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Krankenversicherung

 Kurzinfo 

Die Krankenversicherung in der Bundesrepublik Deutschland ist unterteilt in eine gesetzliche Krankenversicherung (GKV), bei der der überwiegende Teil der Bevölkerung (über 73 Millionen Menschen) versichert ist, und eine private Krankenversicherung (PKV: 8,75 Millionen Versicherte mit Krankenvollversicherung).

Die gesetzliche Krankenversicherung ist ein Teil der Sozialversicherung, die die wichtigste Säule der sozialen Sicherung in Deutschland darstellt (§ 4 SGB I). Sie ist geprägt von dem Solidaritätsprinzip. Die Beiträge werden nach dem wirtschaftlichen Leistungsvermögen des Mitglieds bemessen. Die Leistungen sind grundsätzlich für jeden gleich, unabhängig von Alter oder Geschlecht.

Die PKV hingegen arbeitet nach dem Äquivalenzprinzip. Die Prämienhöhe ist abhängig von dem versicherten Risiko, dem Eintrittsalter und dem Geschlecht. Das Geschlecht spielt allerdings für Vertragsabschlüsse seit dem 21.12.2012 keine Rolle mehr. Der Leistungsumfang wird durch einen Vertrag zwischen dem Versicherten und dem Versicherungsunternehmen festgelegt.

 Information 

1. Gesetzliche Krankenversicherung

1.1 Allgemeines

Nach § 4 Abs. 1 SGB I hat jeder i.R.d. Sozialgesetzbuches ein Recht auf Zugang zur Sozialversicherung. Ein wichtiger Teil dieser Sozialversicherung ist die gesetzliche Krankenversicherung. Um seinem sozialen Auftrag gerecht zu werden hat der Gesetzgeber eine Krankenversicherungspflicht eingeführt. Sie dient dazu, den Einzelnen vor einem leichtsinnigen Verzicht auf den Versicherungsschutz zu bewahren und die Leistungsfähigkeit der Solidargemeinschaft zu erhalten.

Bestimmte Personengruppen, die nicht schutzbedürftig sind, sind von dieser Versicherungspflicht ausgenommen oder haben die Möglichkeit, sich von der Versicherungspflicht befreien zu lassen.

Die Versicherungspflicht kommt grundsätzlich zustande, sobald die im Gesetz genannten Voraussetzungen erfüllt sind. In erster Linie ist hier das SGB V zu nennen. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz wurde zum 01.04.2007 eine Versicherungspflicht für Personen ohne Absicherung im Krankheitsfall, die früher gesetzlich krankenversichert oder bisher weder gesetzlich noch privat krankenversichert waren, eingeführt (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V).

In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt das Solidaritätsprinzip. Die Beiträge sind einkommensabhängig und richten sich nach der wirtschaftlichen Belastbarkeit des Versicherten. Das individuelle Risiko (Alter, Geschlecht etc.) spielt bei der Beitragsbemessung keine Rolle. Die Leistungsansprüche sind im Gesetz geregelt und grundsätzlich für alle Versicherten gleich.

1.2 Träger der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung sind Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Sie sind in eine Vielzahl von Krankenkassenarten gegliedert (Krankenkassen).

In den §§ 21 Abs. 2 SGB I und 4 Abs. 2 SGB V sind die verschiedenen Krankenkassenarten aufgelistet:

  • Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK),
  • Betriebskrankenkassen (BKK),
  • Innungskrankenkassen (IKK),
  • Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als landwirtschaftliche Krankenkasse (SVLFG),
  • Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See (KBS) als Träger der knappschaftlichen Krankenversicherung und
  • Ersatzkassen (EK).

1.3 Versicherter Personenkreis

In der gesetzlichen Krankenversicherung wird unterschieden zwischen Pflichtversicherten und freiwillig Versicherten.

Versicherungspflicht tritt ein, wenn die im Gesetz genannten Voraussetzungen erfüllt sind. Die pflichtversicherten Personenkreise und die Voraussetzungen für den Eintritt der Versicherungspflicht sind vor allem im § 5 SGB V genannt. Danach gibt es u.a. folgende Pflichtversicherte:

  • Arbeiter, Angestellte, Auszubildende,
  • Leistungsempfänger nach dem SGB III,
  • Arbeitslosengeld II-Bezieher,
  • Landwirte und ihre mitarbeitenden Familienangehörige,
  • Künstler und Publizisten,
  • Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe,
  • Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärung der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung,
  • behinderte Menschen,
  • Studenten,
  • Praktikanten,
  • Rentenbezieher,
  • Vorruhestandsgeldbezieher,
  • Rentenantragsteller,
  • Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert oder bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren.

Im Gegensatz zur Pflichtversicherung kommt eine freiwillige Krankenversicherung nur durch eine Willenserklärung des Mitgliedes zustande (Ausnahme: die obligatorische Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V). Beitrittsberechtigt sind die im § 9 SGB V genannten Personen. Es handelt sich dabei u.a. um Arbeitnehmer mit einem regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt über der Jahresarbeitsentgeltgrenze oder Personen, die aus der Familienversicherung ausscheiden.

Angehörige von Mitgliedern können unter bestimmten Voraussetzungen ohne zusätzliche Beitragszahlung beim Mitglied familienversichert werden.

Versicherungsfreiheit

Kraft Gesetz von der Versicherungspflicht befreit sind u.a. höher verdienende Arbeitnehmer mit einem regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt über der Jahresarbeitsentgeltgrenze, Beamte, Richter, Soldaten auf Zeit oder geringfügig Beschäftigte. Weitere Personenkreise können auf Antrag von der Versicherungspflicht befreit werden (§ 8 SGB V).

1.4 Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

Vorrangige Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist das Erbringen von Leistungen. Der Leistungsumfang ist gesetzlich (SGB V) festgelegt und kann in der Regel nicht ausgeschlossen werden. Für folgende Bereiche werden Leistungen (überwiegend als Sach- und Dienstleistungen) zur Verfügung gestellt:

  • zur Verhütung von Krankheiten,
  • zur Familienplanung,
  • zur Früherkennung von Krankheiten,
  • bei Krankheit,
  • bei Schwangerschaft und Mutterschaft.

1.5 Beiträge

Die Beiträge bemessen sich nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit der Versicherten. Sie werden vor allem aus dem Arbeitsentgelt (Beschäftigte) bzw. dem Arbeitseinkommen (Selbstständige) bemessen. Bei Beschäftigten werden die aus dem Arbeitsentgelt berechneten Beiträge paritätisch vom Arbeitnehmer und vom Arbeitgeber aufgebracht. Der allgemeine Beitragssatz beträgt seit dem 01.01.2015 14,6 % (ermäßigter Beitragssatz 14,0 %). Der von den Versicherten allein zu tragende Sonderbeitrag i.H.v. 0,9 % wurde zum 31.12.2014 abgeschafft. Im Gegenzug können die gesetzlichen Krankenkassen seit dem 01.01.2015 einen einkommensabhängigen prozentualen Zusatzbeitrag erheben. Ab 01.01.2019 wird dieser Zusatzbeitrag jeweils zur Hälfte von Arbeitnehmer und Arbeitgeber getragen.

Familienangehörige genießen beim Vorliegen bestimmter Voraussetzungen einen kostenfreien Versicherungsschutz.

2. Private Krankenversicherung

2.1 Allgemeines

Im Gegensatz zur GKV kommt eine private Krankenversicherung nicht kraft Gesetzes, sondern durch einen Vertrag zwischen dem Krankenversicherer und dem Versicherten zustande. Bei der Ausgestaltung der Verträge sind im Wesentlichen das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) des Versicherers maßgebend.

Die PKV arbeitet nach dem Äquivalenzprinzip. Die Höhe der Prämie richtet sich nach dem versicherten Risiko und dem gewählten Leistungsumfang. Die Versicherungsunternehmen sind gewinnorientiert ausgerichtet.

2.2 Träger der privaten Krankenversicherung

Träger der privaten Krankenversicherung sind juristische Personen des privaten Rechts, bei denen es sich meistens um Aktiengesellschaften (AG) oder um Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit (VVaG) handelt. Die größten Unternehmen gehören dem Verband der privaten Krankenversicherer an, der ihre Interessen vertritt.

2.3 Versicherter Personenkreis

Die private Krankenversicherung kommt in erster Linie für alle in der GKV versicherungsfreien oder von der Versicherungspflicht befreiten Personen in Betracht. Aber auch für Krankenversicherungspflichtige kann eine Krankheitskosten-Zusatzversicherung eine sinnvolle Ergänzung des Versicherungsschutzes sein. Seit dem 01.01.2009 besteht durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz eine Pflicht zur Versicherung für alle Personen, die der privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind.

2.4 Leistungsangebote

Der Versicherte kann zwischen der Übernahme eines vollen Versicherungsschutzes und eines ergänzenden Versicherungsschutzes wählen. Der ergänzende Versicherungsschutz ist insbesondere für gesetzlich krankenversicherte Personen von Bedeutung. U.a. gibt es folgende Angebote der PKV:

  • Krankheitskostenvollversicherung,
  • Krankheitskostenzusatzversicherung,
  • Krankenhaustagegeldversicherung,
  • Verdienstausfallversicherung,
  • Auslandsreiseversicherung,
  • Zahnzusatzschutzversicherung,
  • Pflegezusatzschutzversicherung,
  • Sterbegeldversicherung.

2.5 Prämien

Die Versicherungsprämien werden entsprechend dem zu versichernden Risiko kalkuliert. Dabei spielen u.a. Alter, Geschlecht (nur für Vertragsabschlüsse bis 20.12.2012) und der Gesundheitszustand des Versicherten eine Rolle. Die Prämien richten sich außerdem nach dem Leistungsumfang des gewählten Tarifs.

Seit dem 01.01.2009 gibt es in der privaten Krankenversicherung einen Basistarif. Dieser Basistarif enthält ein Leistungsangebot, welches dem der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar ist. Die Höhe der Prämien des Basistarifs richtet sich ausschließlich nach dem Eintrittsalter und nur für Vertragsabschlüsse bis zum 20.12.2012 auch nach dem Geschlecht des Versicherungsnehmers, nicht nach seinem Gesundheitszustand. Es besteht wie bei der gesetzlichen Krankenversicherung ein sog. Kontrahierungszwang, das bedeutet eine gesetzliche Verpflichtung der privaten Versicherungsunternehmen, Versicherte aufzunehmen. Risikoausschlüsse oder -zuschläge gibt es beim Basistarif nicht.

3. Vergleich gesetzliche Krankenversicherung - private Krankenversicherung

Zwischen der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung besteht eine Reihe von Unterschieden. Die wichtigsten davon sind in nachfolgender Übersicht dargestellt.

Stichwort (alphabetisch)GKVPKV
Auslandsschutznur i.R.d. geltenden gesetzlichen RegelungenAuslandsreiseversicherung möglich
Beiträge/Prämieneinkommensabhängigabhängig vom versicherten Risiko
Beitragsfreiheitmöglich, z.B. bei Kranken- oder Mutterschaftsgeldbezugkeine Beitragsfreiheit bei Kranken- oder Mutterschaftsgeldbezug
Familienangehörigekönnen unter bestimmten Voraussetzungen beitragsfrei mitversichert werdeneigener Versicherungsvertrag mit eigenen Prämien nötig
GeschäftsprinzipienKostendeckungGewinnmaximierung
Geschlecht (nur für Vertragsabschlüsse bis 20.12.2012), Lebensalterkein Einfluss auf Beitragshöhebeeinflussen bei Versicherungsbeginn Prämienhöhe ebenso wie evtl. der Gesundheitszustand
Leistungsangebotgesetzlich und in der Satzung der Krankenkasse geregeltdurch Versicherungsvertrag festgelegt (Allgemeine Geschäftsbedingungen)
Leistungsausschlusskein Leistungsausschluss (ggf. Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden)Ausschluss bestehender Krankheiten bei Versicherungsbeginn möglich
LeistungsprinzipienSachleistungsprinzip; Kostenerstattung wählbarüberwiegend Kostenerstattung
MitbestimmungSelbstverwaltung der Versicherten und Arbeitgebergrundsätzlich keine Mitbestimmung
Rechtsform der TrägerKörperschaften des öffentlichen Rechtsjuristische Personen des privaten Rechts
VersicherungsprinzipSolidaritätsprinzipÄquivalenzprinzip
Wartezeitengrundsätzlich keine Wartezeitengrundsätzlich Wartezeit
Zustandekommenper Gesetzper Vertrag