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Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung

Bundesrecht

Titel: Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung

Normgeber: Bund

Redaktionelle Abkürzung: MDKRL

Gliederungs-Nr.: [keine Angabe]

Normtyp: Rundschreiben

Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung

der Spitzenverbände der Krankenkassen

Vom 27. August 1990

In der Fassung vom 14. August 2018

Redaktionelle InhaltsübersichtTit.
  
Teil A 
Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung 
  
Allgemeines1
Verbindlichkeit der Richtlinien1.1
Funktion des MDK1.2
Beratungs- und Begutachtungsanlässe1.3
Mitwirken des Versicherten1.4
  
Beratung in Grundsatz- und Vertragsfragen2
Allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten2.1
Fragen der Qualitätssicherung2.2
Kassen- und vertragsärztliche Versorgung2.2.1
Stationäre Versorgung2.2.2
Arzneimittelversorgung2.2.3
Versorgung mit Heilmitteln und Hilfsmitteln2.2.4
Vertragsbeziehungen zu den Leistungserbringern2.3
Kassen- und vertragszahnärztliche Versorgung2.3.1
Stationäre Versorgung2.3.2
Arzneimittelversorgung2.3.3
Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln und sonstigen Leistungen2.3.4
Beratung der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten (Zahnärzten) und Krankenkassen2.4
Bundesausschüsse der Ärzte (Zahnärzte) und Krankenkassen2.4.1
Bewertungsausschüsse der Ärzte (Zahnärzte) und Krankenkassen2.4.2
Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse zur Wirtschaftlichkeitsprüfung der ärztlichen (zahnärztlichen) Versorgung2.4.3
  
Beratung und Begutachtung in Einzelfällen3
Allgemeine Verpflichtung zur Beratung und Begutachtung3.1
Leistungen im Einzelnen3.1.1
Arzneimittel (§ 31 SGB V, § 195 Abs. 2 und § 200f RVO, § 22 Abs. 2 und § 31b KVLG)3.1.1.1
Heilmittel (§ 32 SGB V, § 195 Abs. 2 und § 200f RVO, § 22 Abs. 2 und § 31b KVLG)3.1.1.2
Häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V)3.1.1.3
Haushaltshilfe (§ 38 SGB V)3.1.1.4
Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V)3.1.1.5
Belastungserprobung und Arbeitstherapie (§ 42 SGB V3.1.1.6
Rehabilitationssport (§ 43 Nr. 1 SGB V)3.1.1.7
3.1.1.8. Sonstige ergänzende Leistungen zur Rehabilitation (§ 43 Nr. 2 SGB V)3.1.1.8
Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes (§ 45 SGB V)3.1.1.9
Fahrkosten (§ 60 SGB V)3.1.1.10
Einleitung von Maßnahmen zur Rehabilitation (§ 275 Abs. 1 Nr. 2 SGB V)3.1.2
Arbeitsunfähigkeit (§ 275 Abs. 1 Nr. 3 SGB V)3.1.3
Sicherung des Behandlungserfolges (§ 275 Abs. 1 Nr. 3 Buchst. a SGB V)3.1.3.1
Beseitigung von begründeten Zweifeln (§ 275 Abs. 1 Nr. 3 Buchst. b SGB V)3.1.3.2
Stufenweise Wiedereingliederung in das Erwerbsleben (§ 74 SGB V)3.1.3.3
Beratung und Begutachtung in gesetzlich bestimmten Fällen3.2
Medizinische Vorsorgeleistungen, Vorsorgekuren für Mütter (§§ 23 und 24 SGB V)3.2.1
Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen und Müttergenesungskuren (§§ 40 und 41 SGB V)3.2.2
Schwerpflegebedürftigkeit (§§ 53 ff. SGB V)3.2.3
Kostenübernahme bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des SGB (§ 18 SGB V)3.2.4
Häusliche Krankenpflege (§ 37 Abs. 1 SGB V)3.2.5
Begutachtung in geeigneten Fällen3.3
Kieferorthopädische Behandlung (§ 29 SGB V)3.3.1
Hilfsmittel (§ 33 SGB V)3.3.2
Brillen und andere Sehhilfen3.3.2.1
Hörhilfen3.3.2.2
Orthopädische und andere Hilfsmittel, Körperersatzstücke3.3.2.3
Dialysebehandlung3.3.3
Sonstige Begutachtungsanlässe3.4
Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen der Erwerbsunfähigkeit (§ 51 Abs. 1 SGB V)3.4.1
Zusammenhangsfragen3.4.2
Sonstige personenbezogene Beratungen und Begutachtungen3.4.3
  
Auswahlverfahren zur Beratung und Begutachtung des MDK4
Vorauswahl durch die Krankenkasse4.1
Sozialmedizinische Vorberatung4.2
Folgerungen für den Beratungs- und Begutachtungsauftrag4.3
  
Beratung oder Begutachtung durch den MDK5
Gutachter des MDK5.1
Beauftragung externer Gutachter5.1.1
Konsiliarbegutachtung5.1.2
Differenzen zwischen behandelndem Arzt und MDK (Zweitgutachten)5.1.3
Differenzen zwischen Krankenkasse und MDK5.1.4
Allgemeine sozialmedizinische Beratung oder Begutachtung5.2
Gebietsspezifische sozialmedizinische Beratung oder Begutachtung5.3
Grundsatzberatung5.4
Beratung auf Wunsch des Versicherten5.5
  
Mitteilungspflichten (§ 277 Abs. 1 SGB V)6
Mitteilung des MDK an Ärzte und sonstige Leistungserbringer6.1
Mitteilung des MDK an die Krankenkasse6.2
Mitteilung des MDK an den Versicherten6.3
  
Geschäftsübersichten und Statistiken (§ 281 Abs. 2 SGB V in Verb. mit § 79 Abs. 1 und 2 SGB IV)7
  
Teil B 
Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V zur Sicherstellung einer einheitlichen, den Qualitätsanforderungen und dem Grundsatz der Unabhängigkeit entsprechenden Begutachtung durch von den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung beauftragte externe Gutachterinnen und Gutachter im Bereich der Krankenversicherung (Externe Gutachter-Richtlinien Krankenversicherung) 
  
Präambel1
Geltungsbereich2
Begutachtungsgrundlagen und Begutachtungsauftrag3
Anforderungen an die Qualifikation der Gutachterin/des Gutachters4
Einbeziehung in Qualitätssicherungsverfahren des MDK5
Anforderungen zur Sicherung der Unabhängigkeit der Begutachtung6
Datenschutz7
Inkrafttreten8