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Tit. 4.2.3 RdSchr. 16c
Gemeinsames Rundschreiben vom 20.06.2016 zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Gesetzes zur Reform der Struktur der Krankenversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KSHG) zur Haushaltshilfe, häuslichen Krankenpflege und Kurzzeitpflege

Tit. 4 - Kurzzeitpflege nach § 39c SGB V → Tit. 4.2 - Anspruchsvoraussetzungen

Titel: Gemeinsames Rundschreiben vom 20.06.2016 zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Gesetzes zur Reform der Struktur der Krankenversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KSHG) zur Haushaltshilfe, häuslichen Krankenpflege und Kurzzeitpflege

Normgeber: Bund

Redaktionelle Abkürzung: RdSchr. 16c

Gliederungs-Nr.: [keine Angabe]

Normtyp: Rundschreiben

Tit. 4.2.3 RdSchr. 16c - Vorliegen von Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI

(1) Liegt Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 nach dem SGB XI vor, ist der Leistungsanspruch ausgeschlossen.

(2) Es gibt keine Hinweise darauf, dass die unterschiedlichen Formulierungen in § 37 Abs. 1a SGB V "soweit keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des Elften Buches vorliegt" und in § 39c Satz 1 SGB V "wenn keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des Elften Buches festgestellt ist" bewusst gewählt wurden, um einerseits bereits beim faktischen Vorliegen der maßgeblichen Anspruchsvoraussetzungen des SGB XI und andererseits erst bei dessen Feststellung im förmlichen Verwaltungsverfahren den Leistungsausschluss zu bewirken. Aus den Gesetzesmaterialien insgesamt ist erkennbar, dass der Gesetzgeber die Leistungsansprüche nach § 37 Abs. 1a SGB V sowie § 39c SGB V einheitlich für die Fallgestaltungen ausschließen wollte, in denen ein Anspruch auf Leistungen der Grundpflege sowie der hauswirtschaftlichen Versorgung nach dem SGB XI tatsächlich besteht und demnach die zur Anspruchsrealisierung erforderliche Feststellung des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 erfolgt ist.

(3) Wird rückwirkend beim Versicherten das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit mit einem Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 nach dem SGB XI für einen Zeitraum festgestellt, in dem Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 39c SGB V erbracht wurden, endet mit dem Tag, ab dem Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 nach dem SGB XI vorliegt, der Anspruch auf Leistungen nach § 39c SGB V. Für den zurückliegenden Zeitraum, in dem entsprechende Leistungen bereits gewährt wurden, ist durch die Krankenkasse ein Erstattungsanspruch nach § 102ff. SGB X zu prüfen.