AOK Logo
AOK
Wählen Sie Ihre AOK
Baden-Württemberg Bayern Bremen-Bremerhaven Hssen Niedersachsen Mecklenburg-Vorpommern Berlin Brandenburg Schleswig-Holstein Westfalen-Lippe Thüringen Sachsen Rheinland-Pfalz Saarland HamburgRheinland Sachsen-Anhalt
Willkommen bei Ihrer AOK für Unternehmen
Schrift anpassen: A-AA+

Pfadnavigation

Hauptinhalt

Arbeitsunfähigkeit

 Normen 

Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien (AU-RL) i.d.F. vom 14.11.2013, BAnz AT 27.01.2014 B4, zuletzt geändert am 20.10.2016, veröffentlicht im BAnz AT 23.12.2016 B5, in Kraft getreten am 24.12.2016
Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit (Stand: 15.05.2017)

 Kurzinfo 

Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte aufgrund von Krankheit seine zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen kann. Bei der Beurteilung ist darauf abzustellen, welche Bedingungen die bisherige Tätigkeit konkret geprägt haben (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 1 AU-RL).

Arbeitsunfähigkeit liegt auch vor, wenn aufgrund eines bestimmten Krankheitszustandes, der für sich allein noch keine Arbeitsunfähigkeit bedingt, absehbar ist, dass aus der Ausübung der Tätigkeit für die Gesundheit oder die Gesundung abträgliche Folgen erwachsen, die Arbeitsunfähigkeit unmittelbar hervorrufen (vgl. § 2 Abs. 1 AU-RL).

Nach § 44 Abs. 4 SGB V besteht ein Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenkasse in Bezug auf Leistungen und unterstützende Angebote zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. In diesem Zusammenhang darf die Krankenkasse die für die individuelle Beratung und Hilfestellung erforderlichen personenbezogenen Daten nur mit Einwilligung und nach vorheriger schriftlicher Information des Versicherten erheben, verarbeiten und nutzen, wobei die Einwilligung jederzeit schriftlich widerrufen werden kann. Die Krankenkassen dürfen diese Aufgaben nicht an private Dritte übertragen.

 Information 

Die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien enthalten einige grundsätzliche Aussagen:

1. Pflichten der Ärzte

Die Attestierung der Arbeitsunfähigkeit erfolgt auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. Die Attestierung einer Arbeitsunfähigkeit (Erst- und Folgebescheinigung) darf nur von Vertragsärzten oder deren persönlicher Vertretung vorgenommen werden sowie von Krankenhausärzten oder Ärzten in Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation. Auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung sind alle Diagnosen anzugeben, die aktuell vorliegen, sowie jene, die die attestierte Dauer der Arbeitsunfähigkeit begründen (§ 295 SGB V). Symptome (z.B. Fieber, Übelkeit) sind nach spätestens sieben Tagen durch eine Diagnose oder Verdachtsdiagnose auszutauschen. Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung muss erkennen lassen, ob es sich um eine Erst- oder Folgebescheinigung handelt. Eine Erstbescheinigung ist auszustellen, wenn die Arbeitsunfähigkeit erstmalig festgestellt wird.

Dauert die Arbeitsunfähigkeit länger an, als in der Erstbescheinigung angegeben, ist nach Prüfung der aktuellen Verhältnisse eine Folgebescheinigung auszustellen. Folgen zwei getrennte Arbeitsunfähigkeitszeiten mit unterschiedlichen Diagnosen unmittelbar aufeinander, dann ist für die zweite Arbeitsunfähigkeit eine Erstbescheinigung auszustellen. Hat nach dem Ende einer Arbeitsunfähigkeit Arbeitsfähigkeit bestanden, wenn auch nur kurzfristig, ist eine Erstbescheinigung auszustellen. Dies gilt auch dann, wenn eine neue Arbeitsunfähigkeit am Tag nach dem Ende der vorherigen Arbeitsunfähigkeit beginnt.

Erscheinen Versicherte entgegen ärztlicher Aufforderung ohne triftigen Grund nicht zum vereinbarten Folgetermin, kann eine rückwirkende Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit versagt werden. In diesem Fall ist von einer erneuten Arbeitsunfähigkeit auszugehen, die durch eine Erstbescheinigung zu attestieren ist.

Die Voraussetzung für das Fortbestehen einer lückenlosen Arbeitsunfähigkeit für die Beurteilung eines Anspruchs auf Krankengeld ist, dass die ärztliche Feststellung der weiteren Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt; Samstage gelten insoweit nicht als Werktage.

In § 5 Abs. 4 der AU-RL ist eine Maximaldauer für die AU-Attestierung vorgesehen und die auf dem Vordruckmuster vorgesehene Angabe Endbescheinigung im Richtlinientext definiert. So soll die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch die Ärzte nunmehr nicht für einen mehr als zwei Wochen, in Einzelfällen für einen Zeitraum von bis zu einem Monat, im Voraus liegenden Zeitraum bescheinigt werden.

2. Arbeitsunfähigkeit von Arbeitnehmern

Bei der Arbeitsunfähigkeit wird ausdrücklich auf die zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit ausgeübte Tätigkeit abgestellt. So besteht die Arbeitsunfähigkeit also auch dann weiter, wenn das Arbeitsverhältnis während der Arbeitsunfähigkeit endet. Arbeitsunfähigkeit liegt auch vor, wenn ein bestimmter Krankheitszustand für sich allein zwar keine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, jedoch absehbar ist, dass die weitere Ausübung der Tätigkeit Arbeitsunfähigkeit zur Folge haben wird.

Die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit setzt die Befragung des Versicherten durch den Arzt zur aktuell ausgeübten Tätigkeit und den damit verbundenen Anforderungen und Belastungen voraus. Das Ergebnis der Befragung ist bei der Beurteilung von Grund und Dauer der Arbeitsunfähigkeit zu berücksichtigen. Zwischen der Krankheit und der dadurch bedingten Unfähigkeit zur Fortsetzung der ausgeübten Tätigkeit muss ein kausaler Zusammenhang erkennbar sein.

Bei der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit sind körperlicher, geistiger und seelischer Gesundheitszustand des Versicherten gleichermaßen zu berücksichtigen. Deshalb dürfen die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit und die Empfehlung zur stufenweisen Wiedereingliederung nur aufgrund ärztlicher Untersuchungen erfolgen. Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist Voraussetzung für den Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall und für den Anspruch auf Krankengeld. Der Vertragsarzt teilt der Krankenkasse auf Anforderung vollständig und in der Regel innerhalb von drei Werktagen weitere Informationen auf den vereinbarten Vordrucken mit. Derartige Anfragen seitens der Krankenkasse sind i.d.R. frühestens nach einer kumulativen Zeitdauer der Arbeitsunfähigkeit eines Erkrankungsfalles von 21 Tagen zulässig. In begründeten Fällen sind auch weitergehende Anfragen der Krankenkasse möglich. Sofern der Vertragsarzt abweichend von der Feststellung im Entlassungsbericht der Rehabilitationseinrichtung weiterhin Arbeitsunfähigkeit attestiert, ist diese von ihm zu begründen (vgl. § 4 AU-RL).

Eine Rückdatierung des Beginns der Arbeitsunfähigkeit auf einen vor dem Behandlungsbeginn liegenden Tag ist nach § 5 Abs. 3 AU-RL ebenso wie eine rückwirkende Bescheinigung über das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit nur ausnahmsweise und nur nach gewissenhafter Prüfung und i.d.R. nur bis zu drei Tagen zulässig. Der Arzt ist also beispielsweise berechtigt, donnerstags die Arbeitsunfähigkeit rückwirkend ab montags zu datieren.

3. Arbeitsunfähigkeit von Arbeitslosen

Bezieher von Arbeitslosengeld sind arbeitsunfähig, wenn sie krankheitsbedingt nicht mehr in der Lage sind, leichte Arbeiten in einem zeitlichen Umfang zu verrichten, für den sie sich bei der Agentur für Arbeit zur Verfügung gestellt haben (vgl. § 2 Abs. 3 AU-RL). Dabei ist es unerheblich, welcher Tätigkeit der Versicherte vor der Arbeitslosigkeit nachging. Die Befragung durch den Arzt bezieht sich bei Arbeitslosen auch auf den zeitlichen Umfang, für den der Versicherte sich der Agentur für Arbeit zur Vermittlung zur Verfügung gestellt hat. Bei der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit von Arbeitslosen sind vom Arzt jedoch keinerlei verwaltungsrechtliche Kriterien nach dem SGB III, wie z.B. Zumutbarkeit oder Vermittelbarkeit, zu überprüfen. Bei Arbeitslosen bezieht sich die Befragung des Versicherten auch auf den zeitlichen Umfang, für den der Versicherte sich der Agentur für Arbeit zur Vermittlung zur Verfügung gestellt hat.

Arbeitslose Frauen mit absolutem Beschäftigungsverbot während der Schwangerschaft

Das BSG (BSG, 09.09.1999 - B 11 AL 77/98 R) hat sich mit Beschäftigungsverboten von schwangeren Arbeitslosen auseinandergesetzt. Dieses Urteil führt im Ergebnis aus, dass Beschäftigungsverbote nach § 3 Abs. 1 MuSchG nicht unmittelbar auf Arbeitslose übertragen werden können. Bei ausgesprochenen Beschäftigungsverboten müsse unterschieden werden, ob diese als relatives oder absolutes Beschäftigungsverbot ausgesprochen wurden. Sofern ein absolutes Beschäftigungsverbot ausgesprochen wurde, welches die gesamte Berufstätigkeit umfasst, sei dieses nicht ohne Vorliegen einer die Verfügbarkeit i.S.d. SGB III ausschließenden Arbeitsunfähigkeit denkbar; eine Vermittelbarkeit sei daher nicht gegeben. Wurde ein relatives Beschäftigungsverbot ausgesprochen, welches ausschließlich bestimmte Belastungen umfasst, sei von einer weiteren Vermittelbarkeit im Übrigen auszugehen.

Die Entscheidung wurde aufgrund notwendiger weiterer Aufklärung, ob tatsächlich ein absolutes Beschäftigungsverbot vorlag, an das Landessozialgericht zurückverwiesen. Eine über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung des Urteils war aus diesem Grund unklar, weshalb die Bundesagentur für Arbeit (BA) zur Wahrung der besonderen Schutzbedürftigkeit des betroffenen Personenkreises eine Empfehlung für die Arbeitsagenturen ausgegeben hatte. Hiernach wurde das Arbeitslosengeld für die schwangeren Arbeitslosen als vorläufige Entscheidung auf Grundlage des § 328 Abs. 1 Nr. 2 SGB III für die Dauer des durch den behandelnden Arzt ausgesprochenen Beschäftigungsverbots nach § 3 Abs. 1 MuSchG fortgezahlt. Eine Unterscheidung nach relativen und absoluten Beschäftigungsverboten erfolgte nicht.

Die Entscheidungen des BSG, 30.11.2011 - B 11 AL 37/10 und - B 11 AL 7/11, sowie 22.02.2012 - B 11 AL 26/10 R, bestätigen die Aussagen des BSG-Urteils vom 09.09.1999.

4. Arbeitsunfähigkeit von Arbeitnehmern, ohne anerkannten Ausbildungsberuf, deren Beschäftigungsverhältnis nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit endet

Versicherte, die nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit arbeitslos werden und keinen anerkannten Ausbildungsberuf ausüben (An- oder Ungelernte), sind nur dann arbeitsunfähig, wenn sie weder die letzte noch eine ähnliche Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausüben können. Zur Unterstützung des Arztes informiert die Krankenkasse diesen über das Ende der Beschäftigung und darüber, dass es sich um einen an- oder ungelernten Arbeitnehmer handelt. Außerdem nennt die Krankenkasse dem Arzt ähnlich geartete Tätigkeiten. An- bzw. ungelernte Arbeitnehmer können dem Grunde nach nur unter erschwerten Bedingungen arbeitsunfähig krank sein, da sie im Betrieb oftmals auf andere vergleichbare Tätigkeiten verwiesen werden können. Endet bei an- und ungelernten Arbeitnehmern während der Arbeitsunfähigkeit das Beschäftigungsverhältnis, haben die Krankenkassen ebenfalls die Möglichkeit, diese auf ähnlich geartete Tätigkeiten zu verweisen. Die Krankenkasse informiert den Vertragsarzt über das Ende der Beschäftigung und teilt ihm ähnlich geartete Tätigkeiten mit. Beginnt während der Arbeitsunfähigkeit ein neues Beschäftigungsverhältnis, so richtet sich die Frage, ob Arbeitsunfähigkeit vorliegt, ab diesem Zeitpunkt nach den Anforderungen des neuen Arbeitsplatzes.

5. Bewertungsmaßstab der Arbeitsunfähigkeit für Arbeitslose im Leistungsbezug nach dem SGB II

Erwerbsfähige Leistungsberechtigte, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II (Grundsicherung für Arbeitsuchende - "Hartz IV") beantragt haben oder beziehen, sind arbeitsunfähig, wenn sie krankheitsbedingt nicht in der Lage sind, mindestens drei Stunden täglich zu arbeiten oder an einer Eingliederungsmaßnahme teilzunehmen.

Dieser Personenkreis hat zwar keinen Anspruch auf Krankengeld, bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit kann jedoch ein Träger der Grundsicherung für Arbeitssuchende (Grundsicherungsstelle) eine Begutachtung durch den MDK verlangen (§ 56 Abs. 1 Satz 5 SGB II), sofern sich die Arbeitsunfähigkeit nicht eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden Unterlagen ergibt. Die Kosten für die Begutachtung sind den Krankenkassen zu erstatten.

Das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung hat der GKV-Spitzenverband mit der Bundesagentur für Arbeit unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen zu vereinbaren (§ 56 Abs. 2 SGB II).

Die Bundesagentur und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen haben das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung im "Verfahren zur Klärung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit von erwerbsfähigen leistungsberechtigten Personen" vereinbart (vgl. Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes 2013/113 vom 21.03.2013). Dabei wurde der Medizinische Dienst des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen beteiligt.

Die Vereinbarung zum Verfahren zur Klärung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit von erwerbsfähigen leistungsberechtigten Personen ist, mit Wirkung zum 01.04.2013 in Kraft getreten. Die Vereinbarung beschreibt den Verfahrensablauf zwischen den Jobcentern und den Krankenkassen sowie den Krankenkassen und den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung,

  • regelt die Ergebnismitteilung an die Jobcenter,
  • legt die der Kostenerstattung zugrundeliegenden Geschäftsvorfälle fest,
  • regelt die Erstattungssätze je Geschäftsvorfall und
  • sieht Vordrucke für die Kommunikation zwischen den Beteiligten vor.

6. Versichertenbefragung durch den Arzt

Die AU-RL sehen ausdrücklich vor, dass der Arzt den Versicherten zu seiner aktuell ausgeübten Tätigkeit und den damit verbundenen Anforderungen und Belastungen befragen muss. Es muss ein kausaler Zusammenhang zwischen der Krankheit und der dadurch nicht mehr möglichen Fortsetzung der ausgeübten Tätigkeit bestehen.

Sofern der Vertragsarzt - abweichend von der Feststellung im Entlassungsbericht der Rehabilitationseinrichtung - weiterhin Arbeitsunfähigkeit attestiert, ist diese von ihm zu begründen.

7. Organspender

Die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie gilt entsprechend für die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit versicherter sowie nicht gesetzlich krankenversicherter Personen aufgrund einer im Rahmen des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder einer im Rahmen des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende von Blutstammzellen (§ 2 Abs. 8 AU-RL).

8. Besondere Personengruppen

Arbeitsunfähigkeit kann auch bei folgenden Personengruppen eintreten:

  • Rentner, die eine Erwerbstätigkeit ausüben,
  • körperlich, geistig oder seelisch behinderte Menschen, die in Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten beschäftigt werden,
  • Personen, die medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft durchführen,
  • Personen, bei denen eine durch Krankheit erforderliche Sterilisation oder ein unter den Voraussetzungen des § 218a Abs. 1 StGB vorgenommener Abbruch der Schwangerschaft (Beratungsregelung) durchgeführt wird (Schwangerschaftsabbruch/Sterilisation),
  • bei Personen deren Dialysebehandlungen lediglich während der vereinbarten Arbeitszeit möglich sind, für deren Dauer, die Zeit der Anfahrt zur Dialyseeinrichtung und für die nach der Dialyse erforderliche Ruhezeit,
  • Personen, deren für die Ausübung der Tätigkeit oder das Erreichen des Arbeitsplatzes erforderliches Hilfsmittel (z.B. Körperersatzstück) defekt ist, bis die Reparatur des Hilfsmittels beendet oder ein Ersatz des defekten Hilfsmittels erfolgt ist.

Keine Arbeitsunfähigkeit liegt in den Fällen vor, in denen andere Gründe als eine Krankheit des Versicherten als Ursache einer Arbeitsverhinderung gegeben sind. Dazu zählen:

  • die Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege eines erkrankten Kindes. Die Bescheinigung hierfür hat auf dem vereinbarten Vordruck (Muster Nr. 21) zu erfolgen, der dem Arbeitgeber vorzulegen ist und zur Vorlage bei der Krankenkasse zum Bezug von Krankengeld ohne Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit des Versicherten berechtigt,
  • Zeiten, in denen ärztliche Behandlungen zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken stattfinden, ohne dass diese Maßnahmen selbst zu einer Arbeitsunfähigkeit führen,
  • die Inanspruchnahme von Heilmitteln (z.B. physikalisch-medizinische Therapie),
  • die Teilnahme an ergänzenden Leistungen zur Rehabilitation oder rehabilitativen Leistungen anderer Art (Koronarsportgruppen u.a.),
  • die Durchführung von ambulanten und stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen, es sei denn, vor Beginn der Leistung bestand bereits Arbeitsunfähigkeit und diese besteht fort oder die Arbeitsunfähigkeit wird durch eine interkurrente Erkrankung ausgelöst,
  • Beschäftigungsverbote, die nach dem Infektionsschutzgesetz oder dem Mutterschutzgesetz (Zeugnis nach § 3 Abs. 1 MuSchG) ausgesprochen wurden,
  • Organspenden für die Zeit, in welcher der Organspender infolge seiner Spende der beruflichen Tätigkeit nicht nachkommen kann,
  • kosmetische und andere Operationen ohne krankheitsbedingten Hintergrund und ohne Komplikationen oder
  • eine nicht durch Krankheit bedingte Sterilisation.

Es ist nicht ausgeschlossen, dass neben den o.g. Fallgestaltungen Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer anderen Erkrankung eintreten kann.

9. Abgrenzung Arbeitsunfähigkeit und Beschäftigungsverbot nach § 16 Mutterschutzgesetz (MuSchG)

Werdende Mütter dürfen nicht beschäftigt werden, soweit nach ärztlichem Zeugnis Leben oder Gesundheit von Mutter oder Kind bei Fortdauer der Beschäftigung gefährdet ist (vgl. § 16 Abs. 1 MuSchG).

Arbeitsunfähigkeit besteht nicht, wenn andere Gründe als eine Krankheit des Versicherten Ursache für die Arbeitsverhinderung sind. Arbeitsunfähigkeit liegt nicht vor, wenn Beschäftigungsverbote nach dem IfSG oder dem MuSchG (Zeugnis nach § 16 Abs. 1 MuSchG) ausgesprochen wurden (vgl. § 3 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien).

In der Praxis führt die Abgrenzung zwischen einem Beschäftigungsverbot und einer Arbeitsunfähigkeit gelegentlich zu Schwierigkeiten. Die Krankenkassen-Spitzenverbände vertraten allerdings in der Besprechung am 22./23.01.2008 die Auffassung, dass aufgrund der zwischenzeitlichen Rechtsprechung der Arzt zu prüfen und zu entscheiden hat, ob die Schwangere arbeitsunfähig krank ist oder ob zum Schutze des Lebens oder der Gesundheit der Mutter oder des Kindes ein Beschäftigungsverbot geboten ist (§ 16 Abs. 1 MuSchG). Dabei steht dem Arzt ein Beurteilungsspielraum zu. Auch wenn bereits ein Beschäftigungsverbot ausgesprochen wurde, kann Arbeitsunfähigkeit eintreten.

Ist die werdende Mutter arbeitsunfähig krank, so löst ein für denselben Zeitraum ausgesprochenes Beschäftigungsverbot (§ 16 Abs. 1 MuSchG) keinen Anspruch auf Mutterschutzlohn (§ 18

Abs. 1 MuSchG) aus. Ein Anspruch auf Mutterschutzlohn besteht indes nur, wenn allein das mutterschutzrechtliche Beschäftigungsverbot dazu führt, dass die Schwangere mit der Arbeit aussetzt. Das Beschäftigungsverbot muss hierbei die nicht wegzudenkende Ursache für das Nichtleisten der Arbeit sein. Dieser Ursachenzusammenhang ist dann gegeben, wenn die Schwangere in Befolgung des Beschäftigungsverbotes teilweise oder völlig mit der Arbeit aussetzt. Der Ursachenzusammenhang ist unterbrochen, wenn andere Gründe allein oder neben dem Beschäftigungsverbot dazu führen, dass die schwangere Arbeitnehmerin mit der Arbeit aussetzt. Zu den Gründen, die den erforderlichen Kausalzusammenhang ausschließen, zählt auch eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit der Schwangeren (vgl. BAG, 22.03.1995 - 5 AZR 874/93).

Stellt der Arzt Beschwerden fest, die auf der Schwangerschaft beruhen, so hat er zu prüfen und aus ärztlicher Sicht zu entscheiden, ob die schwangere Frau wegen eingetretener Komplikationen arbeitsunfähig krank ist oder ob, ohne dass eine Krankheit vorliegt, zum Schutze des Lebens oder der Gesundheit der Mutter oder des Kindes ein Beschäftigungsverbot geboten ist (§ 16 Abs. 1 MuSchG). Dabei steht dem Arzt ein Beurteilungsspielraum zu (vgl. BAG, 05.07.1995 - 5 AZR 135/94).

10. Arbeitsunfähigkeit und Urlaub

Versicherte, die während einer Arbeitsunfähigkeit eine Urlaubsreise antreten möchten, sollten im Vorfeld in jedem Fall Kontakt mit ihrem Arbeitgeber und mit der Krankenkasse aufnehmen. Das Bundesarbeitsgericht hat in verschiedenen Urteilen immer wieder festgestellt, dass Urlaubsreisen während der Arbeitsunfähigkeit einen Kündigungsgrund für den Arbeitgeber darstellen können. Auch hinsichtlich der Leistungsansprüche gegenüber der Krankenkasse können sich Nachteile ergeben.

11. MDK-Begutachtung

Die Krankenkassen sind verpflichtet, bei Arbeitsunfähigkeit zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.

Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen

  • Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder
  • die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.

Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über die Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann verlangen, dass die Krankenkassen eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholen. Der Arbeitgeber muss dabei konkret und schlüssige Tatsachen vorbringen, die seine Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit begründen. Die Krankenkasse kann von einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben.

Die gutachterliche Stellungnahme des MDK ist für den behandelnden Arzt verbindlich. Bestehen zwischen dem behandelnden Arzt und dem MDK über das Vorliegen der Arbeitsunfähigkeit Meinungsverschiedenheiten, soll der behandelnde Arzt unter Darlegung seiner Gründe die Krankenkasse unterrichten, die das Weitere veranlasst. Der behandelnde Arzt kann ggf. ein Zweitgutachten beantragen. Ist die Leistung durch einen Arzt mit einer Gebietsbezeichnung in seinem Fachgebiet verordnet oder die Arbeitsunfähigkeit von einem solchen Arzt festgestellt worden, soll für das Zweitgutachten ein Arzt desselben Gebiets tätig werden.

"Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit (AU)" vom 15.05.2017

Die Krankenkassen sind nach § 275 Abs. 1 SGB V in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, u.a. verpflichtet, bei Arbeitsunfähigkeit zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder zur Beseitigung von Zweifeln an Arbeitsunfähigkeit eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung wurde als Richtlinie nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V am 12.12.2011 die "Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit (AU)" erlassen.

Aufgrund von gesetzlichen Neuregelungen und der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts seit der letzten Überarbeitung der Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit im Jahre 2011 sind mehrfache Anpassungen der AU-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) erfolgt. Diese Änderungen erforderten eine Aktualisierung der Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit in Bezug auf folgende Aspekte mit Stand vom 15.05.2017 (vgl. Rundschreiben 2017/286 vom 01.06.2017) des GKV-Spitzenverbandes:

  • Attestierung von AU im Rahmen des Entlassmanagements,
  • Neufassung der AU-Bescheinigung (Zusammenfassung der AU-Bescheinigung (Muster 1) und des sog. "Auszahlscheins" für die Krankengeldzahlung (Muster 17)),
  • Änderung des Beginns des Anspruchs auf Krankengeld in § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V durch das GKV-VSG,
  • Vorliegen von AU bei vollständigem Beschäftigungsverbot von schwangeren Arbeitslosen,
  • Vorliegen von AU von Spendern im Rahmen einer Spende von Organen, Geweben oder Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen sowie
  • Verfahren zur Überprüfung der AU von Leistungsberechtigten nach § 56 Abs. 1 Satz 6 SGB II.

Neben den vorgenannten Aspekten wurden bei der Aktualisierung der BGA AU auch die Umstellung des sog. "Umschlagsverfahrens" (siehe Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes 2016/147 vom 24.03.2016) und weitergehende redaktionelle Klarstellungen vorgenommen, um die dargestellten Verfahrensabsprachen möglichst interpretationsfrei abzubilden.

12. Muster für die Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit (Muster 1) und Arztanfrage (Muster 52)

Zur Vermeidung von fehlerhaft oder unvollständig ausgefüllten Mustern 1 (Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung) und Mustern 52 (Arztanfrage) wurden diese Muster zum 01.01.2016 aktualisiert und gleichzeitig das Muster 17 (Auszahlschein) in das Muster 1 integriert. Die Anlagen 2 und 2a des BMV-Ä wurden dementsprechend zum 01.01.2016 angepasst.

Ziel der Einführung der überarbeiteten Muster ist die Vereinfachung bei der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit. Durch die Anpassungen ergeben sich folgende verfahrenstechnischen Änderungen:

12.1 Muster 1 (AU-Bescheinigung)

In der neuen AU-Bescheinigung wurden der Auszahlungsschein (Muster 17) und die bisherige AU-Bescheinigung (Muster 1) zusammengeführt, wodurch das Muster 1 zukünftig für die Attestierung während der gesamten Dauer der Arbeitsunfähigkeit genutzt werden wird, auch während des Krankengeldbezuges. Das Muster 17 ist daher seit dem 01.01.2016 entfallen. Die AU-Bescheinigung wird in den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Praxen vorgehalten und vom Arzt (unabhängig von einem evtl. bestehenden Entgeltfortzahlungsanspruch) ausgestellt. Überschreitet die Arbeitsunfähigkeit (AU) die Dauer von sechs Wochen oder wird der Arzt entsprechend vorher informiert, dass ein Krankengeldfall (z.B. aufgrund von Vorerkrankungen oder weil eine AU in den ersten vier Wochen nach Beschäftigungsaufnahme beginnt) vorliegt, hat der Arzt dies im Feld "ab 7. AU-Woche oder sonstiger Krankengeldfall" kenntlich zu machen, um den Krankenkassen auch weiterhin eine entsprechende Unterscheidung der bisherigen Muster zu ermöglichen. Kann der behandelnde Arzt bei Ausstellung des Mustervordrucks während eines Krankengeldfalles bereits einschätzen, dass die AU an dem bescheinigten Enddatum enden wird oder bereits geendet hat, dann wird dies im Feld "Endbescheinigung" entsprechend vom Arzt dokumentiert. Durch die ausschließliche Nutzung des Musters 1 für die Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit soll erreicht werden, dass Versicherte auch außerhalb der Entgeltfortzahlung einen Durchschlag der AU-Bescheinigung erhalten. Um die Versicherten besser über ihre Meldeobliegenheiten für einen nahtlosen Nachweis der Arbeitsunfähigkeit aufzuklären, enthält das Muster 1 zudem einen weiteren Durchschlag für den Versicherten (Muster 1c) mit entsprechenden Hinweisen. Hierdurch wird es dem Versicherten ermöglicht, nachzuvollziehen, bis wann seine AU attestiert war und wann eine erneute Ausstellung einer AU-Bescheinigung notwendig ist.

12.2 Muster 52 (Bericht für die Krankenkassen bei Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit)

Das Muster 52 wird ebenfalls künftig in den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Praxen vorgehalten und auf Anfrage der Krankenkasse vom Vertragsarzt ausgefüllt. Durch die Verfahrensumstellung wurde zusätzlich auch die Vordruckbezeichnung dahingehend angepasst, dass es sich nunmehr nicht mehr um eine Anfrage, sondern um einen Bericht des Arztes für die Krankenkasse handelt.

Neben den Mustervordrucken 1 und 52 wurden auch die Vordruckerläuterungen vollständig überarbeitet. Die Änderungen sollen die erforderliche Transparenz im Verfahren zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit sowohl bei den Krankenkassen als auch bei den Vertragsärzten gewährleisten.

13. Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit (Stand: 15.05.2017)

Die Begutachtung der Versicherten im Hinblick auf notwendige Krankengeldzahlungen ist einer der Schwerpunkte der sozialmedizinischen Begutachtung der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK). Für die betroffenen Versicherten haben die Begutachtungsergebnisse oft weitreichende Bedeutung. Der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen Bearbeitung von speziellen gutachtlichen Fragestellungen und deren einheitliche Umsetzung durch den MDK dient auch die Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit. Diese ist nicht nur für den MDK, sondern auch für die Krankenkassen verbindlich.

Aufgrund von gesetzlichen Neuregelungen, z.B. mit dem Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VSG) vom 16.07.2015, und aktueller Rechtsprechung des Bundessozialgerichts waren seit der letzten Überarbeitung der Begutachtungsanleitung Arbeitsunfähigkeit mehrere Anpassungen der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) erforderlich. Diese machten wiederum eine Aktualisierung der Begutachtungsanleitung zur Arbeitsunfähigkeit erforderlich.

Eine wichtige Änderung, das sog. Entlassmanagement, hat die Verbesserung der Gesundheits- bzw. Krankenversorgung der Patientinnen und Patienten unmittelbar nach der Entlassung aus dem Krankenhaus zum Ziel. Weiterhin wurde der Beginn des Anspruchs auf Krankengeld gesetzlich neu geregelt, um einen nahtlosen Nachweis einer fortbestehenden Arbeitsunfähigkeit zu gewährleisten. Für die arbeitsunfähigen Versicherten ist dies von erheblicher Tragweite, weil durch die Regelung Lücken im Nachweis für den Krankengeldanspruch, insbesondere im Zusammenhang mit Wochenenden und Feiertagen, geschlossen wurden und dadurch der Wegfall des Krankengeldanspruchs in diesen besonderen Fallgestaltungen vermieden werden kann. Ferner wurde durch das Änderungsgesetz zum Transplantationsgesetz Spenderinnen oder Spendern von Organen oder Geweben oder Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen ein Anspruch auf Krankengeld eingeräumt. Die Begutachtungsanleitung soll den MDK-Gutachtern eine einheitliche und fachgerechte Beurteilung von Arbeitsunfähigkeiten ermöglichen. Die Krankenkassen werden darüber hinaus dabei unterstützt, eine fundierte Fallauswahl zu treffen. Dies soll die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den MDK-Gutachtern verbessern.