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Pflegesachleistung

 Normen 

§ 36 SGB XI
GR zu leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI vom 13.02.2018

 Kurzinfo 

Die Hauptleistung der Pflegeversicherung zur häuslichen Pflege ist neben dem Pflegegeld die Pflegesachleistung. Sie wird durch geeignete Pflegefachkräfte erbracht, die - unmittelbar oder mittelbar - mit den Pflegekassen einen entsprechenden Vertrag abgeschlossen haben.

 Information 

1. Pflegesachleistungen

Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 bis 5 haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe).

2. Anspruchsberechtigte

Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 bis 5 haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf

  • körperbezogene Pflegemaßnahmen

    Die körperbezogenen Pflegemaßnahmen beziehen sich insbesondere auf die Bereiche Mobilität und Selbstversorgung nach § 14 Abs. 2 Nr. 1 und 4 SGB XI.

    Die körperbezogenen Pflegemaßnahmen umfassen das

    • Waschen, Duschen und Baden,
    • die Mund-/Zahnpflege,
    • das Kämmen,
    • das Rasieren,
    • die Darm- und Blasenentleerung,
    • das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
    • das selbstständige Aufstehen und Zubettgehen,
    • An- und Auskleiden,
    • Gehen, Stehen, Treppensteigen und
    • Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung.

  • pflegerische Betreuungsmaßnahmen

    Pflegerische Betreuungsmaßnahmen beziehen sich insbesondere auf die Bereiche kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychischer Problemlagen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte nach § 14 Abs. 2 Nr. 2, 3 und 6 SGB XI.

    Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen

    • die Entwicklung und Aufrechterhaltung einer Tagesstruktur,
    • Unterstützungsleistungen zur Einhaltung eines Tag-/Nacht-Rhythmus,
    • die Unterstützung bei der räumlichen und zeitlichen Orientierung,
    • die Unterstützung bei Hobby und Spiel, z.B. beim Musikhören, Zeitunglesen, Betrachten von Fotoalben, Gesellschaftsspiele spielen,
    • Spaziergänge in der näheren Umgebung, Ermöglichung des Besuchs von Verwandten und Bekannten, Begleitung zum Friedhof oder zum Gottesdienst.

  • Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe)

    Hilfe bei der Haushaltsführung bezieht sich auf den Bereich der Haushaltsführung nach § 18 Abs. 5a SGB XI und umfasst die Unterstützung in den dort erfassten Aktivitäten. Der Pflegebedürftige soll nicht nur passiv versorgt werden, sondern aktiv bei der Haushaltsführung unterstützt werden. Dabei ist aber eine vollständige Übernahme von Aktivitäten i.R.d. Haushaltsführung nicht ausgeschlossen.

    Die Hilfe bei der Haushaltsführung umfasst

    • das Einkaufen der Gegenstände des täglichen Bedarfs,
    • das Kochen,
    • das Reinigen und Aufräumen der Wohnung,
    • das Spülen,
    • das Waschen und Wechseln der Wäsche und Kleidung,
    • das Beheizen,
    • die Unterstützung bei der Nutzung von Dienstleistungen (z.B. Haushaltshilfen) und
    • die Unterstützung bei der Regelung von finanziellen und behördlichen Angelegenheiten.

Dies gilt auch dann, wenn der Pflegebedürftige in einer Altenwohnung oder in einem Altenwohnheim lebt - solange es sich hierbei nicht um ein Pflegeheim oder eine vergleichbare Einrichtung handelt. Hierbei ist es unerheblich, ob der Pflegebedürftige die Haushaltsführung eigenverantwortlich regeln kann oder nicht.

Werden die krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen i.R.d. häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V erbracht, können diese Maßnahmen nicht gleichzeitig als Pflegesachleistung erbracht werden.

Mehrere Pflegebedürftige können körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung gemeinsam abrufen ("Poolen" von Leistungsansprüchen).

3. Anspruchshöhe

Der Gesamtwert der von der Pflegekasse zu erbringenden Pflegesachleistung ist im Kalendermonat

  • bei dem Pflegegrad 2 auf 689,00 EUR,
  • bei dem Pflegegrad 3 auf 1.298,00 EUR,
  • bei dem Pflegegrad 4 auf 1.612,00 EUR und
  • bei dem Pflegegrad 5 auf 1.995,00 EUR

begrenzt.

Die Aufteilung der Beträge auf die einzelnen Leistungen der körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung richtet sich nach den Wünschen und Bedürfnissen sowie der Versorgungssituation des einzelnen Pflegebedürftigen. Insofern können die Pflegeeinsätze flexibel abgerufen werden.

Die Pflegesachleistung Fahrkosten, die bei den Einsätzen der Pflegekräfte notwendig werden, sind nicht gesondert zu erstatten, sie sind Bestandteil der Vergütungsvereinbarungen.

Anspruchsberechtigte können neben Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI) und einer teilstationären Pflege (§ 41 Abs. 3 SGB XI gilt) Sachleistung in Anspruch nehmen. Eine gegenseitige Anrechnung der Leistungen findet nicht statt.

Schöpft der Pflegebedürftige den ihm zustehenden Sachleistungsbetrag nach § 36 Abs. 3 SGB XI in dem jeweiligen Kalendermonat nicht voll aus, kann er den nicht für ambulante Pflegesachleistungen verwendeten Betrag für die Erstattung der Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag (§ 45a SGB XI) verwenden. Dabei darf der für die Angebote zur Unterstützung im Alltag verwendete Betrag max. 40 % der in § 36 Abs. 3 SGB XI vorgesehenen Leistungshöchstbeträge des jeweiligen Pflegegrades betragen.

4. "Poolen" von Leistungsansprüchen

Mehrere Pflegebedürftige, die entweder in einer festen Wohngemeinschaft leben oder in sonstiger räumlicher Nähe (Nachbarn in einem Gebäude oder einer Straße), können körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfe bei der Haushaltsführung gemeinsam abrufen und dadurch entstehende Vorteile (Zeit- oder Kosteneinsparungen) für sich nutzen. Sinnvoll erscheint dies vor allem bei den pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung, so z.B. bei der gemeinsamen Zubereitung von Mahlzeiten, beim Einkaufen für mehrere Pflegebedürftige oder bei der Durchführung eines gemeinsamen Tagesausfluges. Dabei ist der einzelne Pflegebedürftige frei in seiner Entscheidung, ob er sich an einem solchen "Pool" beteiligt. Ob und in welchem Umfang Vorteile durch das gemeinsame Abrufen von Pflegeleistungen entstehen, hängt im Wesentlichen von der vereinbarten Vergütungssystematik nach § 89 SGB XI sowie der konkreten Ausgestaltung des Pflegearrangements im Einzelfall ab. Sofern Zeit- oder Kosteneinsparungen entstehen, sind diese ausschließlich im Interesse der Pflegebedürftigen zu nutzen, d.h., die beteiligten Pflegebedürftigen entscheiden selbst, ob sie z.B. eingesparte finanzielle Mittel individuell für den Einkauf weiterer Pflegeleistungen einsetzen. Der Anspruch auf pflegerische Betreuungsmaßnahmen als Sachleistung ist nachrangig gegenüber entsprechenden Betreuungsleistungen anderer Leistungsträger, unabhängig davon, ob es sich insoweit um Rechtsanspruchs- oder Ermessensleistungen handelt.

5. Kombination von ambulanten und stationären Leistungen

Bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5, die in vollstationären Pflegeeinrichtungen leben und Leistungen nach § 43 SGB XI erhalten, kann für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (z.B. an Wochenenden) die Pflegesachleistung für die tatsächlichen Pflegetage in der Familie unter Berücksichtigung des für die häusliche Pflege geltenden Höchstbetrages nach § 36 Abs. 3 SGB XI zur Verfügung gestellt werden. Dies dürfte allerdings relativ selten vorkommen, da die Leistungen insgesamt den Sachleistungshöchstbetrag nach § 36 SGB XI des jeweiligen Pflegegrades nicht übersteigen dürfen.

Auch bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (Internatsunterbringung), für die zur Abgeltung des Anspruchs auf Leistungen bei vollstationärer Pflege der Pauschbetrag nach § 43a SGB XI gezahlt wird, kann für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (z.B. an Wochenenden oder in Ferienzeiten) die Pflegesachleistung für die tatsächlichen Pflegetage in der Familie zur Verfügung gestellt werden. In diesen Fällen wird der Betrag nach § 43a SGB XI auf den Sachleistungshöchstanspruch des jeweiligen Pflegegrades angerechnet.

6. Besitzstand bei Anspruch auf den erhöhten Betrag nach § 45b SGB XI

§ 141 Abs. 2 SGB XI regelt den Besitzstandsschutz für Pflegebedürftige, die am 31.12.2016 einen Anspruch auf den erhöhten Betrag nach § 45b SGB XI haben. Sind die dem Pflegebedürftigen zustehenden Leistungsansprüche nach §§ 36, 37 oder 41 SGB XI seit dem 01.01.2017 nicht um jeweils mindestens 83,00 EUR höher als die am 31.12.2016 bestehenden Ansprüche, erhalten sie Besitzstandsschutz in Form eines Zuschlages auf den Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI in der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung.

Die Höhe des Zuschlags errechnet sich aus der Differenz zwischen dem 31.12.2016 geltenden erhöhten Betrag (208,00 EUR) und dem Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI in der seit dem 01.01.2017 geltenden Fassung (125,00 EUR). Somit ergibt sich seit dem 01.01.2017 ein monatlicher Zuschlag von 83,00 EUR.