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Nachgehender Leistungsanspruch

 Normen 

§ 19 SGB V
Gemeinsames Rundschreiben zur Krankenversicherung und Pflegeversicherung der bisher Nichtversicherten nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V zum 20.03.2007

 Kurzinfo 

Der Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und Pflegeversicherung besteht für Mitglieder und familienversicherte Angehörige zunächst während der Mitgliedschaft. Beim Wechsel zu einer anderen Krankenkasse oder Pflegekasse übernimmt die neue Versicherung die weiteren Leistungen. Endet die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger, besteht Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird (nachgehender Leistungsanspruch). Auch die Aufnahme einer geringfügigen Beschäftigung wird insofern als Erwerbstätigkeit bewertet und beseitigt den nachgehenden Leistungsanspruch. Für eine vom Arbeitgeber gezahlte Abfindung gilt dies allerdings nicht, da sie nicht mit einer Erwerbstätigkeit gleichzustellen ist.

 Information 

1. Nachgehender Leistungsanspruch

Beispiel:

Endet ein Mitgliedschaftsverhältnis am 30.06. eines Jahres, so besteht ein Leistungsanspruch vom 01.07. bis längstens zum 31.07. desselben Jahres (laut Besprechungsergebnis der Krankenkassen-Spitzenverbände vom 19.01.1996).

Teilweise wird allerdings die Auffassung vertreten, dass die Monatsfrist in diesem Beispiel am 30.07. desselben Jahres endet. Diese Rechtsauffassung entspricht einer wortgetreuen Auslegung der §§ 187, 188 BGB. Das Besprechungsergebnis der Krankenkassen-Spitzenverbände vom 19.01.1996 soll der Verwaltungsvereinfachung dienen.

Für Rentenantragsteller kann nach Auffassung der Spitzenverbände der Krankenkassen kein nachgehender Leistungsanspruch in Frage kommen, da dieser Personenkreis nicht zu den versicherungspflichtigen Personen nach § 5 SGB V gehört. Bei der Mitgliedschaft als Rentenantragsteller handelt es sich um eine sog. "formale Mitgliedschaft" nach § 189 SGB V.

Bei Ausscheiden aus einer geringfügig entlohnten Beschäftigung, für die vom Arbeitgeber Pauschalbeiträge zur Krankenversicherung entrichtet werden, besteht kein nachgehender Leistungsanspruch, da zumindest eine eigene Versicherung aufgrund einer Hauptbeschäftigung (bzw. Rentenbezugs) oder eine Familienversicherung besteht.

2. Beginn und Ende der Familienversicherung

Die Familienversicherung beginnt ungeachtet des § 19 Abs. 2 SGB V mit der Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen. Sofern diese Voraussetzungen bereits am Tag des Beginns der Mitgliedschaft des Mitglieds, aus dessen Versicherung die Familienversicherung abgeleitet wird, vorliegen, beginnt sie mit diesem Tag; bei Geburt eines Kindes beginnt die Familienversicherung bei Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen mit der Geburt.

Die Familienversicherung endet mit dem Tod oder mit Ablauf des Tages, an dem die Voraussetzungen für die Familienversicherung entfallen, spätestens jedoch mit dem Ende der Mitgliedschaft des Mitglieds (§ 6 Einheitliche Grundsätze zum Meldeverfahren bei Durchführung der Familienversicherung - Fami-Meldegrundsätze - vom 02.12.2015).

3. Abgrenzung von Ansprüchen nach §§ 10 und 19 SGB V

Nach § 19 Abs. 2 SGB V ist eine Familienversicherung vorrangig vor einem nachgehenden Leistungsanspruch nach § 19 SGB V. Endet die Mitgliedschaft durch Tod, erhalten die familienversicherten Angehörigen Leistungen längstens für einen Monat nach dem Tode des Mitglieds. Dieser beitragsfreie Versicherungsschutz ist ein beachtlicher Vorteil der gesetzlichen Krankenversicherung und sozialen Pflegeversicherung. Um jedoch einen dauerhaften und umfassenden Versicherungsschutz sicherzustellen, empfiehlt sich in aller Regel eine freiwillige Krankenversicherung, solange keine Pflichtversicherung besteht.

Die Monatsfrist für den nachgehenden Leistungsanspruch beginnt mit Beginn des Tages nach Beendigung der Mitgliedschaft.

Zu der Frage, ob ein Anspruch auf Krankengeld besteht oder auf den dem Grunde nach bestehenden Anspruch auf Familienversicherung verwiesen werden kann, obwohl eine Versicherung nach § 10 SGB V, wie im § 19 Abs. 2 Satz 2 SGB V gefordert, nicht verwirklicht wurde, wird überwiegend die Auffassung vertreten, dass ein Krankengeldanspruch nach § 19 SGB V in diesen Fällen nicht besteht, da der Anspruch auf Familienversicherung bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen besteht, und zwar unabhängig davon, ob die Familienversicherung in Anspruch genommen wird oder nicht.

4. Abgrenzung nachgehender Leistungsanspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V zur Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V

Ein nach § 19 Abs. 2 SGB V bestehender Leistungsanspruch gilt nach § 5 Abs. 8a Satz 4 SGB V nicht als Absicherung im Krankheitsfall i.S.d. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall begründet wird. Wird also der Zeitraum des nachgehenden Leistungsanspruchs von maximal einem Monat ausgeschöpft, ohne dass sich ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall anschließt, besteht für den gesamten Zeitraum Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Die Versicherungspflicht und damit einhergehend die Mitgliedschaft schließt sich in diesen Fällen unmittelbar an die vorangegangene Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nrn. 1 bis 12 SGB V oder an eine Familienversicherung an; die Aussagen gelten gleichermaßen für nachgehende Leistungsansprüche nach § 19 Abs. 3 SGB V.

Beispiel 1:

Ende der Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V31.07.2019
Zeitraum i.S.d. § 19 Abs. 2 SGB V01.08.2019 bis 31.08.2019
Beginn einer Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V15.09.2019

Ergebnis:
Der Zeitraum des nachgehenden Leistungsanspruchs von maximal einem Monat wird überschritten, ohne dass sich ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall anschließt. Für die Zeit vom 01.08.2019 bis 14.09.2019 besteht daher Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, es sei denn, der Versicherte beantragt die freiwillige Krankenversicherung. Insofern besteht in diesem Fall kein Anspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V.

Beispiel 2:

Ende der Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Am 25.08.2019 soll eine neue versicherungspflichtige Beschäftigung aufgenommen werden. 31.07.2019
Zeitraum i.S.d. § 19 Abs. 2 SGB V01.08.2019 bis 24.08.2019
Beginn einer Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V25.08.2019

Ergebnis:
Im unmittelbaren Anschluss an den in Anspruch genommenen Zeitraum des nachgehenden Leistungsanspruches wird innerhalb des 1. Monats nach Ende der Versicherungspflicht eine eine bereits vorher geplante versicherungspflichtige Beschäftigung begründet. Eine Versicherungspflicht und damit einhergehend eine Mitgliedschaft kommt nicht zustande. Insofern besteht für die Zeit vom 01.08. bis 24.08.2019 ein nachgehender Leistungsanspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V.

BSG Urteil vom 04.03.2014 - B 1 KR 68/12 R

Nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V sind Personen versicherungspflichtig, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren. § 5 Abs. 8a Satz 4 SGB V regelt das Konkurrenzverhältnis zwischen der Auffangversicherung und dem nachwirkenden Anspruch (§ 19 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Danach gilt der Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 SGB V nicht als Absicherung im Krankheitsfall i.S.d. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht. Damit wird grundsätzlich der Vorrang der Auffangversicherung gegenüber einem nachwirkenden Leistungsanspruch festgelegt. Der nachwirkende Anspruch kommt gegenüber der Auffangversicherung allerdings dann zum Zug, wenn bei prognostischer Betrachtung davon auszugehen ist, dass der betroffene Versicherte spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende seiner bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen wird.

Maßgeblicher Zeitpunkt für die anzustellende Prognose ist zunächst der letzte Tag der Mitgliedschaft aus der Beschäftigtenversicherung. Allerdings ist an einer Prognose, die nach der oben aufgezeigten Konkurrenzregelung zur Anwendung des § 19 Abs. 2 SGB V führt, nicht starr festzuhalten, wenn sich im Laufe des Monats nach Beendigung der Mitgliedschaft die tatsächlichen Verhältnisse ändern und nunmehr - im Gegensatz zur bisherigen Prognose - vorausschauend davon auszugehen ist, dass sich an den nachgehenden Leistungsanspruch kein Versicherungspflichtverhältnis nahtlos anschließen wird und deshalb das von § 19 Abs. 2 SGB V verfolgte Ziel, kurzfristige Lücken im Versicherungsschutz zu schließen, nicht (mehr) erreicht werden kann. Die Voraussetzungen für den nachgehenden Leistungsanspruch entfallen ab diesem Zeitpunkt. Der Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 SGB V gilt nach der Konkurrenzregelung des § 5 Abs. 8a Satz 4 SGB V nicht (mehr) als Absicherung im Krankheitsfall i.S.v. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, weil (vorausschauend) im Anschluss hieran kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht.