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Stolpersteine - Jahresarbeitsentgeltgrenze

 Information 

1. Allgemeines

Arbeitnehmer sind grundsätzlich versicherungspflichtig in der Krankenversicherung. Im Gegensatz zu den anderen Sozialversicherungszweigen tritt aber Versicherungsfreiheit ein, wenn die Vergütung eine festgelegte Grenze überschreitet. Der Betrieb ist verpflichtet, jeweils in Form einer Prognose zu ermitteln, ob dies der Fall ist.

2. Jahresarbeitsentgelt

2.1 Regelmäßige Überprüfung

Versicherungsfreiheit tritt ein, wenn das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt die so genannte Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet. Umgekehrt tritt Versicherungspflicht ein, wenn die Vergütung im Lauf der Zeit die Grenze unterschreitet. Die Überprüfung von Versicherungspflicht bzw. -freiheit muss der Betrieb daher vornehmen:

  • bei Beginn der Beschäftigung,

  • bei Änderungen der Vergütung und

  • bei Änderung der Jahresarbeitsentgeltgrenze.

Dabei bezieht sich - ausgehend von dem Zeitpunkt der Überprüfung - die Berechnung in Form einer Prognose auf das in den nächsten zwölf Monaten zu erwartende Arbeitsentgelt. Erhöhungen der Vergütung dürfen erst von dem Zeitpunkt an berücksichtigt werden, von dem an der Anspruch auf den erhöhten Betrag besteht (BSG, 07.12.1989 - 12 RK 19/87, Krankenversicherungspflicht; Verdienstgrenze). Dies gilt selbst dann, wenn bereits bei der Überprüfung des Jahresarbeitsentgelts feststeht, dass im Laufe des Prognosezeitraums eine Änderung der Vergütung erfolgt. Dabei bleibt es trotz eines aktuellen Urteils des BSG (07.06.2018 - B 12 KR 8/16 R - siehe unten); nach Auffassung der Spitzenorganisationen der Sozialversicherungsträger bezieht sich das aktuelle Urteil nur auf die Prognose i.S.v. § 6 Abs. 4 S. 2 SGB V, ob der Verdienst die vom Beginn des nächsten Jahres geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet und der Versicherte daher aus der Versicherungspflicht ausscheidet (TOP 1 Besprechungsergebnis vom 21.11.2018).

Beispiel:

Das Gehalt von Herrn A. wird durch eine Änderung des Arbeitsvertrages vom 09.01.2019 zum 01.03.2019 auf 5.200,00 EUR erhöht. Bisher bestand Versicherungspflicht. Bei einer Prognose im Januar 2019 ist noch von der bisherigen Vergütung auszugehen. Zum 01.03.2019 ist eine neue Prognose erforderlich. Sie muss sich auf die Vergütung erstrecken, die in der Zeit vom 01.03.2019 bis 28.02.2020 zu erwarten ist.

Es stellt sich die Frage, ob dies auch gilt, wenn zwar durch den laufenden Verdienst die aktuelle Grenze überschritten wird, aber feststeht, dass es in Zukunft ein vermindertes Einkommen erzielt wird. Die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung endet nicht, wenn das Arbeitsentgelt des Versicherten die Jahresarbeitsentgeltgrenze zwar im aktuellen Kalenderjahr überschreitet, aber bei Ablauf des Überschreitungsjahrs hinreichend sicher zu prognostizieren ist, dass es die für das folgende Kalenderjahr geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze wegen entgeltgeminderter Zeiten nicht übersteigen wird (§ 6 Abs. 4 Satz 2 SGB V). Das gilt insbesondere für Entgeltausfälle von Schwangeren bzw. Müttern infolge der Beschäftigungsverbote des Mutterschutzgesetzes. Das Arbeitsentgelt des auf das Überschreitungsjahr folgenden Kalenderjahres ist unter Berücksichtigung dieses Umstandes zu schätzen (BSG, 07.06.2018 - B 12 KR 8/16 R). Dies gilt auch bei bereits feststehenden Erhöhungen der Vergütung (TOP 1 Besprechungsergebnis der Spitzenorganisationen der Sozialversicherungsträger vom 21.11.2018).

2.2 Anzurechnende Vergütungsbestandteile

Einzubeziehen sind alle Vergütungsbestandteile, die zum Arbeitsentgelt i.S.d. Sozialversicherung gehören. Dazu zählen alle laufenden und einmaligen Einnahmen, die der Mitarbeiter im Zusammenhang mit der Beschäftigung hat. Dabei spielt es keine Rolle, ob ein Rechtsanspruch auf die Leistung besteht; zu berücksichtigen sind daher auch freiwillig gezahlte Zuwendungen, wenn sie regelmäßig gewährt werden. Entgeltbestandteile, die nach den Regelungen der SvEV dem Arbeitsentgelt nicht zuzurechnen sind (wie z.B. steuerfreie bzw. beitragsfreie Zuwendungen für die betriebliche Altersversorgung), bleiben unberücksichtigt. Ebenfalls nicht angerechnet werden Gewinnbeteiligungen, die abhängig vom Jahresergebnis des Betriebes gezahlt werden - deren Zahlung und die Höhe ist ungewiss. Variable Entgeltbestandteile, in individuell - leistungsbezogen oder in Bezug zum Unternehmensergebnis in Form von einmalig gezahlten Arbeitsentgelt gewährt werden, sind angesichts der regelmäßig nicht vorhersehbaren Erfüllung der Voraussetzungen für die Zulage nicht dem regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt zuzuordnen. Solche Entgeltbestandteile müssen allerdings angerechnet werden, wenn sie üblicherweise Bestandteil des monatlich zufließenden laufenden Arbeitsentgelts sind und dieses insoweit mitprägen. Bei schwankender Höhe des variablen Arbeitsentgeltbestandteils ist der für die Ermittlung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts maßgebende Betrag im Wege einer Prognose bzw. vorausschauenden Schätzung zu ermitteln (siehe TOP 1 der Ergebnisniederschrift der Fachkonferenz Beiträge des GKV-Spitzenverbandes Bund vom 21.03.2018).

Vergütungsbestandteile, die für Zeiten der tatsächlichen Arbeitsleistung in ein Wertguthaben eingebracht werden, sind nicht anzurechnen. Ist der Arbeitnehmer neben dem Arbeitsverhältnis selbstständig tätig, werden die Einnahmen daraus ebenfalls nicht berücksichtigt (allerdings kann dann die Versicherungspflicht aufgrund des § 5 Abs. 5 SGB V ausgeschlossen sein). Das Gleiche gilt für Renten, Versorgungsbezüge oder Kapitalerträge. Dagegen sind die Arbeitsentgelte zu addieren, wenn der Mitarbeiter in mehreren abhängigen, grundsätzlich versicherungspflichtigen, Beschäftigungsverhältnissen steht. Besonderheiten gelten bei geringfügig entlohnten Dauerbeschäftigungen (Stolpersteine - Minijobs - siehe § 8 Abs. 2 SGB IV).

2.3 Familienzuschläge

Nach § 6 Abs. 1 SGB V bleiben Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gewährt werden, bei der Berechnung des Jahresarbeitsentgelts unberücksichtigt. Dazu gehören Vergütungsbestandteile, die arbeitsrechtlich an das Bestehen einer Ehe bzw. Lebenspartnerschaft oder an vorhandene Kinder anknüpfen. Familienzuschläge sind in den heutigen Tarifverträgen oft nicht mehr vorgesehen; sie kommen aber z.B. bei einzelvertraglichen Regelungen oder im Rahmen von Besitzstandsklauseln in Betracht.

Beispiel:

Herr A. erhält lt. Arbeitsvertrag ab 01.03.2019 folgende Bezüge:

Gesamtvergütung brutto monatlich: 5.200,00 EUR

Darin enthalten pauschal versteuerte Fahrkostenerstattung monatlich: 200,00 EUR

Familienzuschlag monatlich: 150,00 EUR

Für die Berechnung des Jahresarbeitsentgelts sind zu berücksichtigen: 4.850,00 EUR

2.4 Vereinbarung eines Nettoarbeitsentgelts

Ist ein Nettoarbeitsentgelt vereinbart, muss die maßgebende Bruttovergütung im Wege des so genannten Abtastverfahrens ermittelt werden. Dabei muss die hochgerechnete Bruttovergütung die gesetzlichen Abzüge enthalten. Dazu zählen die Steuerabzüge sowie der Arbeitnehmeranteil für die Sozialversicherung einschließlich Arbeitsförderung. Allerdings sind die Beitragsanteile für die Krankenversicherung nicht mehr den gesetzlichen Abzügen zuzuordnen, sobald die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird. Bei den Beiträgen z.B. für eine freiwillige Krankenversicherung oder für eine Privatversicherung handelt es sich nicht um einen gesetzlichen Abzug. Durch den Wegfall entspricht der ermittelte Betrag dann aber nicht mehr dem Nettoverdienst. Nach der Rechtsprechung gilt in diesen Fällen folgende Lösung: Der zunächst mit dem Abtastverfahren ermittelte Arbeitnehmeranteil Kranken- und Pflegeversicherung wird in einem fiktiven Schritt wieder vom ermittelten Bruttoarbeitsentgelt abgezogen. Der verbleibende Betrag ist dann als Jahresarbeitsentgelt der Beurteilung der Versicherungspflicht zugrunde zu legen (BSG, 19.12.1995 - 12 RK 39/94).

2.5 Regelmäßigkeit der Vergütung

Abzustellen ist auf das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt. Regelmäßig sind Einnahmen, auf die der Mitarbeiter einen Anspruch hat und die ihm mit hinreichender Sicherheit mindestens einmal jährlich zufließen werden. Dies gilt insbesondere für Einmalzahlungen, wie Urlaubs- oder Weihnachtsgeld. Lediglich wenn aufgrund vertraglicher Vereinbarung oder betrieblicher Übung kein Anspruch darauf besteht, bleibt die Zahlung außer Ansatz. Falls der Mitarbeiter auf eine ihm zustehende Sonderzahlung verzichtet, bleibt diese bei der Ermittlung des Jahresarbeitsentgelts - ohne Rücksicht auf die arbeitsrechtliche Zulässigkeit eines solchen Verzichts - außer Betracht, sofern der Verzicht sich auf künftig fällig werdende Ansprüche bezieht. Überstundenvergütungen sind nicht anzurechnen, da sie nicht regelmäßig anfallen. Wird allerdings für die Abgeltung von Mehrarbeit ein fester Pauschalbetrag gezahlt, ist dieser anzurechnen, da er regelmäßig anfällt. Ebenfalls anzurechnen sind Vergütungen für einen vertraglich vereinbarten, regelmäßig anfallenden Bereitschaftsdienst (BSG, 09.12.1981 - 12 RK 20/81).

Ebenso nicht einzubeziehen sind variable Entgeltbestandteile, wie z.B. Erfolgsprämien. Solche Entgeltbestandteile werden lediglich in dem Umfang berücksichtigt, wie sie auf jeden Fall ausgezahlt werden (z.B. ein garantierter Mindestbetrag einer Erfolgsprämie).

Herr A. erhält nach dem Arbeitsvertrag folgende Sonderzahlungen:

Urlaubsgeld jeweils im Juni - brutto: 1.000,00 EUR

Weihnachtsgeld im November - brutto: 3.000,00 EUR.

Da auf beide Zahlungen ein Rechtsanspruch besteht und sie einmal jährlich gezahlt werden, sind sie bei der Ermittlung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts zu berücksichtigen.

Bei schwankendem Verdienst ist das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt im Wege einer vorausschauenden Schätzung zu ermitteln. Maßgebend ist dabei, welches Arbeitsentgelt aufgrund der betrieblichen Gegebenheiten und der bisherigen Übung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist.

Bei Beginn der Beschäftigung ist ggf. das von anderen Mitarbeitern in gleicher Funktion erzielte Arbeitsentgelt zugrunde zu legen. Stellt sich heraus, dass die Schätzung nicht zutrifft, bleibt sie für die Vergangenheit für die Beurteilung der Versicherungspflicht dennoch maßgebend. Für die Zukunft ist dann aber eine neue Prognose erforderlich.

Praxistipp:

Ihre Prognose sollten Sie bei schwankendem Arbeitsentgelt schriftlich festhalten und zu den Lohnunterlagen nehmen.

2.6 Ermittlung des Jahresarbeitsentgelts

Beispiel:

Das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt für Herrn A. ist zum 01.03.2019 wie folgt zu ermitteln:

Zu berücksichtigendes monatliches Bruttoarbeitsentgelt: 4.850,00 EUR X 12 = 58.200,00 EUR

Urlaubsgeld: 1.000,00 EUR

Weihnachtsgeld: 3.000,00 EUR

= Jahresarbeitsentgelt: 62.200,00 EUR

Bei einer Vergütung auf Stundenbasis ist das Jahresarbeitsentgelt auf die gleiche Weise zu berechnen. Allerdings muss die Stundenvergütung zunächst auf einen Monatswert umgerechnet werden. Dafür kann folgende Formel angewandt werden:

(Stundenlohn X vereinbarte wöchentliche Arbeitszeit X 13)/3 = monatliches Entgelt

Beispiel:

Herr B. hat einen Stundenlohn von 36,00 EUR brutto. Er arbeitet 37,5 Stunden in der Woche. Er erhält außerdem ein vertraglich zugesichertes Weihnachtsgeld von 4.500 EUR.

Berechnung des monatlichen Bruttoentgelts:

(36,00 X 37,5 X 13)/3 = 5.850,00 EUR

Berechnung des regelmäßigen Jahresarbeitsverdienstes:

Monatliches Bruttoarbeitsentgelt 5.850,00 EUR X 12 = 70.200,00 EUR

Weihnachtsgeld: 4.500,00 EUR

= Jahresarbeitsentgelt: 74.700,00 EUR

2.7 Unterbrechungen

Wird die tatsächliche Beschäftigung unterbrochen, wirkt sich dies in der Regel nicht auf die Versicherungsfreiheit aus. Dies gilt z.B. für

  • den Bezug von Entgeltersatzleistungen (Krankengeld, Verletztengeld, Übergangsgeld, Versorgungskrankengeld sowie Kurzarbeitergeld mit Ausnahme von Transferkurzarbeitergeld) und

  • Zeiten eines rechtmäßigen Arbeitskampfes.

Nimmt der Arbeitnehmer dagegen unbezahlten Urlaub, gilt die Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt für bis zu einem Monat als fortbestehend. Damit bleibt es für diese Zeit bei der Versicherungsfreiheit. Dauert der Urlaub länger, endet die Beschäftigung; es tritt daher auch keine Versicherungspflicht ein. Nach Ende des unbezahlten Urlaubs ist erneut im Rahmen einer Prognose festzustellen, ob die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird. Ist dies der Fall, besteht von der Wiederaufnahme der Beschäftigung an Versicherungsfreiheit.

Bei Inanspruchnahme von Elternzeit gilt die Monatsfrist nicht; die Krankenversicherungsfreiheit endet deshalb am Tag vor deren Beginn. Bei Wiederaufnahme der Beschäftigung ist ebenfalls das Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze zu prüfen, wenn während der Unterbrechung keine Teilzeitbeschäftigung beim gleichen Arbeitgeber ausgeübt wurde. Wird die Grenze überschritten, besteht von der Wiederaufnahme der Beschäftigung an Versicherungsfreiheit. Wurde eine Teilzeitbeschäftigung ausgeübt, kommt es für das weitere Vorgehen darauf an, ob von der Möglichkeit der Befreiung von der Versicherungspflicht nach § 8 Abs. 1 Nr. 2 SGB V Gebrauch gemacht wurde. Ist dies nicht der Fall, bleibt es nach Wiederaufnahme der Beschäftigung im früheren Umfang zunächst bei der Versicherungspflicht. Erst zum Ende des Kalenderjahres kann erneut Versicherungsfreiheit eintreten, wenn die Grenzen des laufenden und des folgenden Jahres beide überschritten werden. Wurde von der Möglichkeit der Befreiung von der Versicherungspflicht Gebrauch gemacht, ist bei Wiederaufnahme der Vollbeschäftigung im Rahmen einer Prognose zu prüfen, ob die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird. Ist dies der Fall, besteht ab Wiederaufnahme der Beschäftigung Versicherungsfreiheit.

Diese Grundsätze gelten sinngemäß auch bei Pflegezeit.

3. Jahresarbeitsentgeltgrenze

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze wird jährlich neu festgesetzt. Sie beträgt seit 01.01.2019 60.750,00 EUR. Für Beschäftigte, die bereits am 31.12.2002 wegen Überschreitens der damaligen Grenze versicherungsfrei und privat krankenversichert waren, gilt davon abweichend aus Gründen des Bestands- und Vertrauensschutzes ein Betrag von 54.450,00 EUR.

3.1 Überschreiten

Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten, endet die Versicherungspflicht - unabhängig davon, aus welchem Grund der Verdienst gestiegen ist - grundsätzlich mit dem Kalenderjahr der Überschreitung. Dies gilt auch, wenn die Erhöhung der Vergütung bereits zum 01.01. des Jahres erfolgt. Voraussetzung für den Eintritt der Versicherungsfreiheit ist allerdings, dass auch die Grenze des Folgejahres überschritten wird. Ist dies nicht der Fall, bleibt es bei der Versicherungspflicht. Eine Ausnahme gilt lediglich, wenn sich an eine Beschäftigung, für die das Werkstudentenprivileg zur Versicherungsfreiheit in der Krankenversicherung führte, beim selben Arbeitgeber eine Beschäftigung mit einem Jahresarbeitsverdienst oberhalb der Grenze anschließt. Dann beginnt die Versicherungsfreiheit bereits mit dem Eintritt in diese Folgebeschäftigung.

Beispiel:

Das Jahresarbeitsentgelt von Herrn A. liegt 2019 über der Grenze von 60.750,00 EUR. Soweit auch die Grenze für 2020 überschritten wird, endet die Versicherungspflicht mit dem 31.12.2019. Ist dies nicht der Fall, bliebt Herr A. weiter versicherungspflichtig.

Davon abweichend beginnt die Versicherungsfreiheit bereits mit dem Eintritt in die Beschäftigung, wenn schon dann nach der durchzuführenden Prognose die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird.

3.2 Unterschreiten

Im Gegensatz dazu tritt sofort Versicherungspflicht ein, wenn die Vergütung nicht nur vorübergehend unter die Grenze sinkt.

Beispiel:

Frau C. ist seit drei Jahren wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei und privat krankenversichert. Ihre monatliche Bruttovergütung beträgt 6.000 EUR. Nach einer Vereinbarung mit dem Arbeitgeber wird ihre wöchentliche Arbeitszeit ab 01.06.2019 von 40 auf 30 Stunden verringert. Das Gehalt sinkt dadurch auf 4.500 EUR brutto monatlich. Sonderzahlungen werden nicht gewährt.

Da der Jahresarbeitsverdienst (54.000 EUR) unter die Grenze für 2019 von 60.750,00 EUR sinkt, ist Frau C. ab 01.06.2019 versicherungspflichtig.

Wird die Arbeitszeit später wieder angehoben, ist eine erneute Prognose erforderlich. Die Versicherungspflicht endet dann mit dem Ende des Kalenderjahres, wenn durch die erhöhte Vergütung die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird und der Verdienst auch über der Grenze für das Folgejahr liegt.

Die Versicherungsfreiheit endet auch, wenn die Verdienstminderung nur vorübergehender Natur ist. Ausnahmen gelten lediglich bei Kurzarbeit, bei einer stufenweisen Wiedereingliederung ins Erwerbsleben oder bei ähnlichen Unterbrechungen des Beschäftigungsverhältnisses, wie Kranken- oder Verletztengeldbezug, Arbeitskampf etc.

Tritt Versicherungspflicht infolge der Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze ein, kann sich der Arbeitnehmer auf Antrag von der Krankenversicherungspflicht befreien lassen. Der Antrag muss innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der gesetzlichen Krankenkasse gestellt werden, bei der zuletzt eine Versicherung bestand.

4. Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung

Arbeitnehmer, deren Arbeitsentgelt die Jahresarbeitsverdienstgrenze überschreitet, gehören zunächst als freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung an. Sie können diese aber innerhalb bestimmter Fristen, auf die sie die Krankenkasse hinweist, abwählen und sich privat versichern. Oft besteht bei den privat versicherten Arbeitnehmern im Lauf der Jahre der Wunsch, in die gesetzliche Krankenversicherung zurückzukehren. Der Fall der Frau C. zeigt, dass dies möglich ist, wenn das Gehalt reduziert wird oder durch die regelmäßige Erhöhung des Grenzwertes dieser Betrag nicht mehr erreicht wird.

Praxistipp:

Das Gesetz schließt den Eintritt von Versicherungspflicht aber auch bei Unterschreiten der Verdienstgrenze aus, wenn

  • die Versicherungspflicht erst nach Erreichen des 55. Lebensjahres eintritt und

  • in den letzten fünf Jahren vor (fiktivem) Eintritt der Versicherungspflicht keine Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung bestand und

  • mindestens in der Hälfte des Fünf-Jahres-Zeitraums für den Arbeitnehmer oder dessen Ehegatte Versicherungsfreiheit bestand.