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Disease Management

 Normen 

§ 137f SGB V
DMP-A-RL

 Kurzinfo 

Bei Disease Management geht es um die Durchführung von strukturierten Behandlungsprogrammen. Disease Management steht für eine Optimierung standardisierbarer Versorgungsabläufe für genau definierte Patientengruppen durch Interventionen auf einer der individuellen Behandlungssituation übergeordneten organisatorischen Ebene.

Aus Sicht der Ärzteschaft sollte Disease Management in der gesetzlichen Krankenversicherung auf Versorgungsziele ausgerichtet werden; maßgeblich für die Gestaltung der Programme sind folglich erwartete gesundheitliche Ergebnisse und erst auf dieser Grundlage auch Wirtschaftlichkeitsüberlegungen.

Anders als in den USA bewegt sich die Entwicklung von Disease-Management-Programmen in Deutschland in einem durch den Gesetzgeber zugewiesenen Rahmen.

Die Krankenkassen haben in ihrer Satzung Wahltarife für Versicherte vorzusehen, die an Disease-Management-Programmen teilnehmen; für diese Versicherten kann die Krankenkasse eine Prämienzahlung oder Zuzahlungsermäßigungen vorsehen.

 Information 

Disease-Management-Programme erfordern einen Arzt, der kontinuierlich den Überblick über die Behandlung behält und seinen Patienten oder seine Patientin fortlaufend betreut. Dies soll der Hausarzt leisten. Er koordiniert auch die besondere Diagnostik und die weiterführenden Behandlungsmaßnahmen durch den Facharzt oder das Krankenhaus. Die geplante Einführung der elektronischen Gesundheitskarte wird dabei eine wichtige Hilfe sein.

Eine weitreichende Infrastruktur zur Steuerung der Versorgung ist durch das Regelungsgefüge des SGB V und insbesondere durch die Institutionen der gemeinsamen Selbstverwaltung von Vertragsärzten, Krankenkassen und Krankenhäusern gegeben; sie muss durch Disease-Management-Programme daher nicht grundsätzlich neu geschaffen werden. Vielmehr können Disease-Management-Programme in Deutschland als Instrumente zur Verbesserung von Effektivität und Wirtschaftlichkeit beobachteter Regelversorgungsprozesse unter Nutzung bestehender Infrastrukturkomponenten konzipiert werden. Um ihr Ziel zu erreichen, müssen Disease-Management-Programme jedoch geeignet sein, die Regelversorgung zumindest in Teilen nachhaltig zu verändern.

Die bundeseinheitlich festzulegenden Anforderungsprofile nach § 137f Abs. 2 SGB V müssen sehr klare und detaillierte Vorgaben für die Akkreditierung von Disease-Management-Programmen enthalten, wenn Missbrauchsmöglichkeiten eingeschränkt und Versorgungsziele sowie Qualitätsstandards mittels Disease-Management-Programmen erreicht werden sollen.

Ausgehend von definierten Versorgungszielen setzen insbesondere die Anforderungen an die Art der Behandlung, die durchzuführenden Qualitätssicherungsmaßnahmen, die Schulung von Ärzten und Versicherten, die Dokumentation und die Kriterien zur Einschreibung von Versicherten eine Bezugnahme auf medizinische Standards voraus. Es sind die Merkmale der Struktur- und Prozessqualität zu benennen, die zur Realisierung angestrebter Versorgungsziele notwendig sind und somit von allen am Disease Management beteiligten Institutionen gewährleistet werden müssen. Es ist zudem darauf zu achten, dass die Anforderungsprofile präzise Forderungen an die Struktur- und Prozessqualität der Programme selbst enthalten.

Ein Disease-Management-Programm muss geeignet sein, die Regelversorgungsmuster von Patienten zu verändern, in Abhängigkeit von der jeweiligen Erkrankung ggf. auch sektorübergreifend. Kern jedes Disease-Management-Programms ist daher ein in zeitlicher sowie inhaltlicher Sicht unter Berücksichtigung einer medizinischen Arbeitsteilung mehrstufig definierter Behandlungsprozess einschließlich konsentierter Entscheidungs- und Dokumentationshilfen für die Beteiligten sowie der dazugehörigen Regelung ärztlicher Verantwortlichkeiten auf der Grundlage der jeweils notwendigen Qualifikation und anderer erforderlicher Merkmale der Strukturqualität. Die Gliederung des Behandlungsprozesses berücksichtigt auch die gezielte Einbeziehung des stationären Versorgungsbereiches sowie anderer Heilberufe.

Zur Realisierung der Kerninhalte von Disease-Management-Programmen, insbesondere zur Regelung der Struktur- und Prozessqualität der medizinischen Versorgung sowie zur Verhaltensbeeinflussung von Patienten, soweit diese z.B. in Form strukturierter Schulungsprogramme Therapiebestandteil ist, eignen sich folgende Vertragsmuster:

  1. Modellvorhaben gem. § 64 SGB V,

  2. Verträge nach § 115 SGB V zur Einbeziehung des Krankenhausbereiches.

Disease-Management-Programme

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat nach § 137f SGB V Empfehlungen zu Anforderungen an die Ausgestaltung von strukturierten Behandlungsprogrammen (DMP) in folgenden Bereichen abgegeben:

  • Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2,
  • Brustkrebs,
  • koronare Herzkrankheit und
  • chronische Herzinsuffizienz,
  • Asthma Bronchiale und
  • COPD.

Die Anforderungen zum DMP Chronischer Rückenschmerz wurden am 18.04.2019 beschlossen, sind aber noch nicht in Kraft getreten. Außerdem werden derzeit DMP-Anforderungen für die Krankheiten Depressionen, Osteoporose und Rheumatoide Arthritis entwickelt.

Der Gemeinsame Bundesausschuss ist verpflichtet, diese Regelungen in einer Richtlinie zu verankern. Patienten, die sich in solche Behandlungsprogramme freiwillig einschreiben, haben nunmehr die Sicherheit, nach den besten in ihrer Wirksamkeit bewiesenen medizinischen Methoden behandelt zu werden.