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Hilfsmittel - Pflegehilfsmittel

 Normen 

§ 40 SGB XI

 Kurzinfo 

Neben den Krankenkassen können auch Pflegekassen zur Erleichterung der Pflege, zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen oder zur Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung Pflegehilfsmittel zur Verfügung stellen.

Die Abgrenzung zwischen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und jenen der gesetzlichen Pflegeversicherung wird wie folgt vorgenommen:

  • Hilfsmittel zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung:
    Versicherte haben Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.

  • Pflegehilfsmittel zulasten der gesetzlichen Pflegeversicherung:
    Pflegebedürftige haben Anspruch auf die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind.

Zur Vereinfachung der Abgrenzung der Leistungszuständigkeit bei der Gewährung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmittel hat der Gesetzgeber den GKV-Spitzenverband ermächtigt, in Richtlinien die Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel zu bestimmen, die sowohl Vorsorgezwecken, der Krankenbehandlung, der Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder dem Behinderungsausgleich als auch der Pflegeerleichterung, der Linderung von Beschwerden des Pflegebedürftigen oder der Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung dienen können (die sog. doppelfunktionalen Hilfsmittel), und das Verhältnis zur Aufteilung der Ausgaben für die doppelfunktionalen Hilfsmittel zwischen gesetzlicher Krankenversicherung und sozialer Pflegeversicherung für alle Kassen nach einheitlichen Maßstäben festzulegen. Dadurch entfällt für alle Kassen- und Pflegekassen die bisher erforderliche aufwendige Abgrenzung des Leistungsanspruchs. Nach den Vorschriften §§ 23 und 33 SGB V sowie § 40 SGB XI gilt § 275 Abs. 3 SGB V. Auf eine genaue Zuordnung zu dem jeweiligen Leistungsträger kommt es dabei nicht mehr an. Für die betroffenen Hilfsmittel erfolgt eine pauschale Aufteilung der Ausgaben zwischen der Kranken- und Pflegekasse (siehe auch Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel sowie zur Bestimmung des Verhältnisses zur Aufteilung der Ausgaben zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung). Die betroffenen Produktgruppen als auch die verbindliche Quotierung sind in der Richtlinie aufgeführt.