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Familienversicherung - Anspruchsvoraussetzungen

 Normen 

§ 10 SGB V
§ 25 SGB XI
Gemeinsames Rundschreiben vom 09.12.1988

 Kurzinfo 

Die beitragsfreie Familienversicherung der Angehörigen setzt voraus, dass diese u.a. zum im Gesetz genannten Personenkreis gehören, nicht selbst versichert sind und keine bzw. nur geringe Einkünfte haben.

 Information 

1. Personenkreis

Angehörige der Mitglieder, die beitragsfrei familienversichert werden können, sind:

1.1 Ehegatten und Lebenspartner/innen

Voraussetzung ist, dass eine nach deutschem Recht gültige Ehe (§§ 1303 ff. BGB) bzw. eingetragene Lebenspartnerschaft (§§ 1 ff. LPartG) besteht. Seit dem 01.10.2017 können gleichgeschlechtliche Paare keine Lebenspartnerschaft mehr eingehen, sondern "nur noch" heiraten (Art. 3 Abs. 3 EheöffnungsG). Bestehende Lebenspartnerschaften können in eine Ehe umgewandelt werden.

Wurde eine Ehe im Ausland geschlossen, so ergeben sich die Voraussetzungen für die Eheschließung für jede/n Verlobte/n aus den Vorschriften des Heimatlandes (Art. 13 EGBGB). Im Rahmen der Familienversicherung kann eine im Ausland geschlossene Ehe aber nur dann anerkannt werden, wenn sie den Grundsätzen der deutschen Ehe entspricht (§ 34 SGB I).

Die Regelung des § 34 SGB I ist restriktiv auszulegen. Das bedeutet, dass Zweitfrauen und weitere Ehefrauen von Mitgliedern der GKV nicht familienversichert werden können. Sie haben die Möglichkeit, der GKV als freiwillige Mitglieder beizutreten, wenn sie eigene Vorversicherungszeiten nachweisen.

Endet die Ehe bzw. eingetragene Lebenspartnerschaft (durch Tod, Aufhebung oder Scheidung), so endet auch die Familienversicherung.

1.2 Kinder des Mitglieds

Zu diesem Personenkreis gehören alle Kinder i.S.d. BGB, also sowohl leibliche als auch angenommene Kinder.

Bei den leiblichen Kindern ist zu klären, wer i.S.d. Gesetzes deren Eltern sind. Mutter eines Kindes ist die Frau, die es geboren hat (§ 1591 BGB). Vater des Kindes ist der Mann, der zum Zeitpunkt der Geburt mit der Mutter verheiratet war oder die Vaterschaft anerkannt hat oder dessen Vaterschaft gerichtlich festgestellt wurde (§ 1592 BGB).

Angenommene Kinder erlangen, sobald die Annahme vom Vormundschaftsgericht rechtswirksam ausgesprochen wird, die rechtliche Stellung eines Kindes des/der Annehmenden (§ 1754 BGB).

1.3 Stiefkinder und Enkel

Das (leibliche oder angenommene) Kind eines Ehegatten bzw. Lebenspartners ist Stiefkind des anderen Ehegatten bzw. Lebenspartners. Es besteht also keine Verwandtschaft, sondern lediglich eine Schwägerschaft (§ 1590 BGB). Infolgedessen können auch keine Unterhaltsansprüche geltend gemacht werden, von denen die Familienversicherung ihrem Sinn nach entlasten soll. Deshalb werden Stiefkinder nur dann beitragsfrei familienversichert, wenn das Mitglied faktisch den überwiegenden Unterhalt für das Stiefkind trägt. Dieses Kriterium wird unter dem Stichwort Familienversicherung - Stiefkinder und Enkel näher erläutert. Die Schwägerschaft bleibt auch dann erhalten, wenn die Ehe bzw. eingetragene Lebenspartnerschaft, durch die sie zustande kommt, beendet ist (§ 1590 BGB). Daher ist eine Familienversicherung für das Stiefkind auch nach dem Ende der Ehe möglich, wenn die weiteren Voraussetzungen erfüllt sind.

Enkel sind leibliche oder angenommene Kinder der eigenen (leiblichen oder angenommenen) Kinder. Im Normalfall sind zunächst die Eltern der Kinder unterhaltspflichtig (§§ 1601, 1606 BGB). Deshalb ist auch bei Enkeln die Gewährung des überwiegenden Unterhalts Voraussetzung für die Familienversicherung (Familienversicherung - Stiefkinder und Enkel). Lediglich bei Kindern von familienversicherten Kindern besteht eine Ausnahme. Sie können ohne Prüfung des überwiegenden Unterhalts bei der Krankenkasse ihrer Großeltern familienversichert werden, wenn die weiteren Voraussetzungen erfüllt sind (§ 10 Abs. 1 Satz 1 SGB V).

1.4 Pflegekinder

Pflegekinder sind Personen, die mit dem Mitglied durch ein auf längere Dauer angelegtes Pflegeverhältnis mit häuslicher Gemeinschaft wie Kinder mit Eltern verbunden sind (§ 56 SGB I). Die Pflegschaft wird in der Regel vom Jugendamt übertragen.

1.5 Kinder während der Probezeit vor der Annahme als Kind

Der Annahme als Kind soll eine angemessene Zeit ("Probezeit") vorausgehen, in der das Kind bereits in der Obhut des Annehmenden lebt (§ 1744 BGB). Sofern zu diesem Zeitpunkt die zur Annahme erforderliche Einwilligung der leiblichen Eltern erteilt ist, gilt das Kind bereits als Kind des Annehmenden.

2. Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Inland

Von der Familienversicherung werden nur solche Angehörige erfasst, die einen Wohnsitz oder einen gewöhnlichen Aufenthaltsort im Inland haben.

Ein Wohnsitz besteht dort, wo der Betreffende eine Wohnung unter solchen Umständen innehat, die darauf schließen lassen, dass er die Wohnung beibehalten und benutzen wird. Den gewöhnlichen Aufenthalt hat jemand dort, wo er sich unter solchen Umständen aufhält, die erkennen lassen, dass er an diesem Ort oder in diesem Gebiet nicht nur vorübergehend verweilt (§ 30 SGB I).

Ein vorübergehender Auslandsaufenthalt steht dem "gewöhnlichen Inlandsaufenthalt" nicht entgegen, wenn nach den Umständen des Einzelfalles der Lebensmittelpunkt in Deutschland bleibt (GR v. 09.12.1988 zu § 10 SGB V). Dies ist z.B. bei einem Auslandsstudium der Fall, wenn die Absicht besteht, nach dem Studienabschluss ins Inland zurückzukehren.

Weitere Ausnahmen werden durch das über- und zwischenstaatliche Recht (z.B. EU-Verordnungen, bi- und multilaterale Verträge) geregelt, das in innerstaatliches Recht eingreift. Dadurch werden Ansprüche für im Ausland lebende Familienangehörige ebenso begründet wie Ansprüche für in Deutschland lebende Angehörige eines im Ausland lebenden "Hauptversicherten".

3. Weitere Ausnahmen

Grundsätzlich ist jede eigene Pflicht- oder freiwillige Versicherung des Angehörigen vorrangig vor der Familienversicherung.

Lediglich die Versicherungspflicht als Student oder Praktikant ist gegenüber der Familienversicherung nachrangig (§ 5 Abs. 7 SGB V). Hier gilt allerdings folgende Ausnahme: Falls der Ehegatte, Lebenspartner oder das Kind des Studenten/Praktikanten nicht versichert ist, ist die Versicherungspflicht als Student/Praktikant vorrangig vor der Familienversicherung, GR v. 21.03.2006, Pkt. 1.5.2.

Da Kinder von familienversicherten Kindern ohne die Gewährung des überwiegenden Unterhalts bei der Krankenkasse der Großeltern versichert werden können, hat diese Vorschrift allerdings nur in Ausnahmefällen eine praktische Bedeutung.

Stellen Familienversicherte einen Rentenantrag und erfüllen sie die Voraussetzungen in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) nicht, bleiben sie familienversichert, sofern die sonstigen Voraussetzungen erfüllt sind und das Gesamteinkommen unter Berücksichtigung des Zahlbetrages der Rente (ohne Berücksichtigung von Kindererziehungszeiten) unter den vorgegebenen Grenzen von 445,00 EUR bzw. 450,00 EUR bei geringfügiger Beschäftigung liegt.

Hinweis:

Ein nachgehender Leistungsanspruch nach § 19 SGB V ist gegenüber der Familienversicherung nachrangig. Dies hat u.a. leistungsrechtliche Auswirkungen für Personen, die nach dem Ausscheiden aus der eigenen Versicherungspflicht familienversichert werden. Sollten sie innerhalb eines Monats nach dem Ausscheiden aus der eigenen Versicherungspflicht arbeitsunfähig erkranken, besteht kein Anspruch auf Krankengeld (§§ 44, 47b SGB V, GR v. 26.11.2003 zu § 19 SGB V).

4. Keine Versicherungsfreiheit oder Befreiung von der Versicherungspflicht

Eine Familienversicherung soll nur für schutzbedürftige Personen zustande kommen. Deshalb werden Angehörige, die versicherungsfrei sind, nicht familienversichert. Das Gleiche gilt für Personen, die sich auf eigenen Entschluss von der gesetzlichen Krankenversicherung abgewandt haben, die also auf ihren Antrag von der Versicherungspflicht befreit wurden. Nur Angehörige, die lediglich wegen einer geringfügigen Beschäftigung versicherungsfrei sind, kommen in den Genuss einer kostenfreien Familienversicherung, da bei diesen Personen ein Schutzbedürfnis unterstellt wird.

Auch wenn während der Schutzfristen nach dem MuSchG oder während der Elternzeit das Arbeitsentgelt - und damit die Grundlage für die Versicherungsfreiheit wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze - entfällt, ist in dieser Zeit die Familienversicherung für Ehegatten und Lebenspartner ausgeschlossen, wenn zuletzt vor dieser Zeit keine gesetzliche Krankenversicherung bestanden hat, GR v. 22.12.1999. Diese Regelung ist aber auf die o.g. Zeiträume beschränkt. Wird z.B. einer Beamtin statt der Elternzeit unbezahlter Urlaub aus sonstigen familiären Gründen gewährt, so ist während dieser Zeit eine Familienversicherung möglich (BSG, 18.03.1999 - B 12 KR 13/98 R).

5. Keine hauptberuflich selbstständige Erwerbstätigkeit

Personen, die eine hauptberuflich selbstständige Erwerbstätigkeit ausüben, werden aufgrund des fehlenden Schutzbedürfnisses nicht familienversichert.

Wann eine hauptberufliche selbstständige Erwerbstätigkeit vorliegt, wird in den "Grundsätzlichen Hinweisen zum Begriff der hauptberuflich selbstständigen Tätigkeit" des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen vom 23.07.2015 dargelegt:

Hauptberuflich wird eine selbstständige Tätigkeit demnach ausgeübt, wenn sie für die betreffende Person den Mittelpunkt der Erwerbstätigkeit darstellt. Seit dem Inkrafttreten des Gesetzes zur Stärkung der Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VSG) am 23.07.2015 wird bei Personen, die im Zusammenhang mit ihrer selbstständigen Erwerbstätigkeit regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigen, vermutet, dass sie hauptberuflich selbstständig erwerbstätig sind (§ 5 Abs. 5 SGB V). Das gilt auch, wenn mehrere geringfügig entlohnte Arbeitnehmer beschäftigt werden, deren Entgelt insgesamt die Grenze von 450,00 EUR überschreitet. Im Übrigen wird auf die in der selbstständigen Tätigkeit geleistete Arbeitszeit und auf das daraus erzielte Einkommen abgestellt.

Für die Beurteilung der Frage, ob eine Familienversicherung in Betracht kommt, dürfte dieser Punkt aber nur eine untergeordnete Rolle spielen. In den meisten Fällen wird bei Personen, die eine selbstständige Tätigkeit ausüben, eine Familienversicherung wegen Überschreitens der Einkommensgrenze nicht in Betracht kommen.

Das Bundessozialgericht hat entschieden (BSG, 04.06.2009 - B 12 KR 3/08 R), dass die Tätigkeit als Alleingesellschafterin und Geschäftsführerin einer GmbH nicht als hauptberuflich selbstständige Tätigkeit anzusehen ist, wenn die Tätigkeit nur die "Ausübung der Verwaltung des Vermögens" der Gesellschaft beinhalte. Um eine selbstständige Tätigkeit annehmen zu können, müsse neben der gesellschaftsrechtlichen Beziehung eine bezahlte Tätigkeit für die GmbH ausgeübt werden.

Personen, die von der Bundesagentur für Arbeit einen Gründungszuschuss (§ 93 SGB III) beziehen, gelten als hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige und sind deshalb von der Familienversicherung ausgeschlossen.

6. Kein oder nur geringes Gesamteinkommen

Verfügen Familienangehörige über ein Gesamteinkommen, das regelmäßig im Monat 1/7 der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV (2019 445,00 EUR) überschreitet, unterstellt der Gesetzgeber, dass bei diesen Personen kein Schutzbedürfnis vorliegt. Deshalb ist eine Familienversicherung in diesen Fällen ausgeschlossen. Für geringfügig Beschäftigte (§§ 8, 8a SGB IV) beträgt das zulässige Gesamteinkommen jedoch 450,00 EUR.

Gesamteinkommen (GR v. 24.10.2008) ist die Summe der Einkünfte i.S.d. Einkommensteuerrechts (§ 16 SGB IV), d.h., dass bei der Ermittlung des Gesamteinkommens Werbungskosten, zum Teil in Form von Pauschbeträgen, zu berücksichtigen sind. So ist z.B. beim Arbeitsentgelt der Werbungskostenpauschbetrag nach § 9a EStG in Abzug zu bringen, sofern nicht höhere Werbungskosten nachgewiesen werden.

Nach einer Entscheidung des Bundessozialgerichts ist eine als Einmalzahlung zugeflossene Entlassungsentschädigung bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses nicht als Gesamteinkommen bei der Feststellung der Familienversicherung zu berücksichtigen (BSG, 09.10.2007 - B 5b/8 KN 1/06 KR R). Die Einkünfte aus Kapitalvermögen sind um den "Sparer-Freibetrag" nach § 20 Abs. 9 EStG zu mindern (GR v. 24.10.2008, Pkt. 2.1.2).

Lediglich bei Renten ist auf den Zahlbetrag - also ohne Abzug der Werbungskosten - abzustellen. Allerdings ist der Teil der Rente, der auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfällt, nicht zu berücksichtigen.

Bei der Ermittlung des Gesamteinkommens sind die regelmäßigen Bezüge zugrunde zu legen. Das bedeutet, dass ggf. Einmalzahlungen, die mit hinreichender Sicherheit zu erwarten sind, auf den Kalendermonat umgerechnet und dem laufenden Einkommen zugerechnet werden. Einkünfte, die von vornherein für nicht mehr als zwei Monate erzielt werden, sind als unregelmäßig anzusehen. Hierbei sind die Grundsätze für die Beurteilung von geringfügigen kurzfristigen Beschäftigungen zu beachten.

Gelegentliche Überschreitungen der Einkommensgrenzen sind aber unschädlich für die Familienversicherung. Als gelegentlich gilt ein Zeitraum bis zu zwei Monaten innerhalb eines Jahres.

Werden Einkünfte verschiedener Einkommensarten erzielt, so ist eine Saldierung von negativen und positiven Einkünften zur Ermittlung des Gesamteinkommens unbegrenzt möglich. Näheres hierzu finden Sie unter dem Stichwort Gesamteinkommen.