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Ruhen der Leistungsansprüche

 Normen 

§ 34 ff. SGB XI
Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI vom 13.02.2018

 Kurzinfo 

Mit dieser Norm werden die Ruhenstatbestände von Leistungen der Pflegeversicherung dargestellt.

 Information 

1. Auslandsaufenthalt

Der Anspruch auf Leistungen ruht, solange sich der Versicherte im Ausland aufhält. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr ist das Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder das anteilige Pflegegeld nach § 38 SGB XI weiter zu gewähren. Für die Pflegesachleistungen nach § 36 SGB XI gilt dies nur, soweit die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistungen erbringt, den Pflegebedürftigen während des Auslandsaufenthaltes begleitet. In Anlehnung an diese Regelung besteht bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt aus Deutschland heraus organisierter Ersatzpflege (mitreisende Ersatzpflege) bzw. wenn die Ersatzpflege sich vor Ort befindet auch ein Anspruch auf Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson nach § 39 SGB XI. Diese Regelung gilt weltweit.

Bei Aufenthalt in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz ruht der Anspruch auf Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 SGB XI nicht. Diese Regelung hat insbesondere bei Aufenthalten, die über sechs Wochen hinausgehen, Bedeutung.

Zu den Anspruchsvoraussetzungen der Leistungen nach dem SGB XI bei Auslandsaufenthalten wurden vom GKV-Spitzenverband und den Verbänden der Pflegekassen auf Bundesebene weitere Grundsätze in einem Gemeinsamen Rundschreiben entwickelt.

Der Leistungsanspruch ruht in analoger Anwendung des § 16 Abs. 4 SGB V, solange Versicherte sich in Untersuchungshaft befinden, nach § 126a StPO einstweilen untergebracht sind oder gegen sie eine Freiheitsstrafe oder eine freiheitsentziehende Maßregel der Besserung und Sicherung vollzogen wird.

2. Bezug von Entschädigungsleistungen

Zum Ruhen des Leistungsanspruchs nach dem SGB XI führen Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit:

Das Ruhen des Leistungsanspruchs nach dem SGB XI wegen Bezuges von Entschädigungsleistungen tritt nur in Höhe der bezogenen Entschädigungsleistungen ein.

Ist der Leistungsanspruch nach den §§ 36 bis 43, 45b SGB XI höher, ist der Differenzbetrag von der Pflegekasse zu erbringen.

Die Ruhensbestimmungen gelten nicht in Bezug auf die nachrangigen Leistungen der Kriegsfürsorge.

3. Leistungen bei vollstationärer Pflege

Werden die Kosten einer vollstationären Dauerpflege nach § 35 Abs. 6 BVG übernommen, so schließt dies neben den Aufwendungen für die notwendige Pflege auch die Kosten der Unterkunft und Verpflegung sowie der Betreuung des Beschädigten ein. Für Beschädigte erstreckt sich die Kostenübernahme nach § 35 Abs. 6 BVG außerdem auf den Vergütungszuschlag für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung i.S.d. § 84 Abs. 8 SGB XI. Von daher kommt die Zahlung eines Vergütungszuschlags nach § 84 Abs. 8 SGB XI durch die Pflegekassen in diesen Fällen nicht in Betracht. Zudem können Pflegebedürftige keine Leistungsansprüche ggü. der Pflegekasse begründen, wenn sie nach § 56 Abs. 4 SGB XI beitragsfrei sind.

Sofern Beschädigte, die sich auf Dauer in einer vollstationären Pflegeeinrichtung aufhalten, eine Pflegezulage nach § 35 Abs. 1 BVG erhalten, ist eine Vergleichsberechnung der Leistungsansprüche nach dem BVG und dem SGB XI vorzunehmen. Dabei ist neben den Leistungen nach § 43 SGB XI auch der Vergütungszuschlag nach § 84 Abs. 8 SGB XI zu berücksichtigen.

4. Bezug von häuslicher Krankenpflege, Haushaltshilfe, Krankenhausbehandlung, Vorsorge- oder Rehabilitationsleistungen

Während des Bezuges von häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V, einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder einer stationären medizinischen Leistung zur Rehabilitation oder Vorsorge (z.B. der gesetzlichen KV oder RV) ruht der Leistungsanspruch der häuslichen Pflege nach §§ 36 bis 40 SGB XI grundsätzlich insoweit, als der Pflegebedürftige die Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung sowie die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln durch den jeweils zuständigen Leistungsträger bzw. von der stationären Einrichtung bereits erhält (Ausnahme: Beim Bezug von häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V ruht der Anspruch auf Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen nach § 40 SGB XI mangels adäquaten Leistungsanspruchs gegenüber der GKV nicht.).

Bei der Durchführung einer

erfolgt für die ersten vier Wochen keine Kürzung des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI, des anteiligen Pflegegeldes nach § 38 SGB XI.

Der Bezug häuslicher Krankenpflege führt nicht zum Ruhen der Leistungen nach den §§ 36 bis 39 SGB XI. Zum Ruhen der Leistungen nach den §§ 36 bis 39 SGB XI bei Bezug von Haushaltshilfe wird auf die Hinweise zu § 13 SGB XI verwiesen.

5. Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes

Ist Pflegegeld bei einem Aufenthalt in der Türkei über sechs Wochen hinaus zu zahlen; ist insbesondere das Abkommen zwischen der Bundesrepublik Deutschland und der Republik Türkei über Soziale Sicherheit auf die deutschen Rechtsvorschriften über die soziale Pflegeversicherung anwendbar? Diese Fragestellung hat das Bundessozialgericht am 25.02.2015 verneint. Ein Anspruch auf Fortzahlung des Pflegegeldes für einen sechs Wochen übersteigenden Aufenthalt in der Türkei ergibt sich weder aus innerstaatlichem Recht noch aus Unions- oder zwischenstaatlichem Recht (BSG, 25.02.2015 - B 3 P 6/13 R).