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Arbeitslosengeld II - Krankenversicherungspflicht

 Normen 

§ 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V

 Kurzinfo 

Während des Bezuges von Arbeitslosengeld II besteht grundsätzlich Versicherungspflicht im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung.

 Information 

1. Allgemeines und Ausnahmen

Personen sind in der Zeit, für die sie ALG II beziehen, in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig (§ 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V), wenn sie zuletzt der GKV angehört haben. Für die Zeit des Leistungsbezugs tritt auch Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung ein (§ 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2a SGB XI).

Arbeitslosengeld-II-Bezieher sind kraft Gesetzes in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert. Diese Pflichtversicherung erfasst auch Personen, die unmittelbar vorher freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren. Die Versicherungspflicht des ALg II ist für jede Person in der Bedarfsgemeinschaft individuell zu beurteilen.

Leistungsberechtigten nach dem SGB II steht grundsätzlich das Kassenwahlrecht in dem Umfang zu, wie es einem versicherungspflichtigen Beschäftigten zustehen würde, sodass der Leistungsbezieher zwischen verschiedenen Krankenkassen wählen kann, vgl. § 173 SGB V.

Nach § 5 Abs. 5a SGB V i.V.m. § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V ist indessen auch im ALG-II-Bezug nicht versicherungspflichtig, wer unmittelbar vor dem Bezug von Arbeitslosengeld II

  • privat krankenversichert war oder

  • gar nicht versichert und hauptberuflich selbstständig erwerbstätig war (§ 5 Abs. 5 SGB V) oder

  • zu den in § 6 Abs. 1 oder Abs. 2 SGB V genannten Personen gehört oder bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätte.

Es kommt die Zahlung eines Zuschusses nach § 26 SGB II in Betracht. Dies gilt auch für Personen, die nur aufgrund der Zahlung ihrer Beiträge hilfebedürftig würden. Gemäß § 193 Abs. 3 VVG besteht bei Personen, die ihren Wohnsitz in Deutschland haben und nicht bzw. nicht mehr in der GKV versichert sind, eine Verpflichtung zum Abschluss eines privaten KV-Vertrages.

Eine Möglichkeit zur (Wieder-)Versicherung in der GKV für bisher Privatversicherte besteht auch bei ALG-II-Bezug bei Eintritt in ein sozialversicherungspflichtiges Arbeitnehmerverhältnis, bei dem das Gehalt unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt. In diesem Fall besteht wieder Versicherungspflicht in der GKV nach § 5 Abs. 1 SGB V.

§ 6 SGB V regelt die Versicherungsfreiheit. Gemäß § 6 Abs. 3a SGB V bleiben über 55-Jährige - auch wenn sie versicherungspflichtig werden (durch Aufnahme einer Tätigkeit oder bei Beginn von ALG-II-Bezug) - "versicherungsfrei" (d.h. eine Versicherung in der GKV ist nicht möglich), wenn sie

  • in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren und

  • mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei (z.B. als Arbeitnehmer über Verdienstgrenze oder Beamter), von der Versicherungspflicht befreit oder als hauptberuflich Selbstständige nicht versicherungspflichtig waren.

Abweichend von § 6 Abs. 3a SGB V tritt Versicherungspflicht auch für langjährig nicht krankenversicherte Personen ein, die bei Beginn des Arbeitslosengeld-II-Bezuges das 55. Lebensjahr bereits vollendet haben, wenn sie die Voraussetzungen gem. § 6 Abs. 3a Satz 4 SGB V i.V.m. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V erfüllen.

2. Bezug von Arbeitslosengeld II

Die versicherungsrechtliche Beurteilung erfolgt für den Zeitraum, für den ALG II tatsächlich bezogen wird - unabhängig davon, ob die Voraussetzungen für den Leistungsbezug vorliegen. Eine vorschussweise (vorzeitige) Zahlung nach § 42 Abs. 2 SGB II begründet keine Versicherungspflicht zur KV/PV. Die versicherungsrechtliche Beurteilung hat für den Zeitraum zu erfolgen, für den ALG II tatsächlich bezogen wurde. Ein Leistungsbezug liegt auch vor, wenn der Anspruch durch Zahlung an Dritte (z.B. in Fällen des § 22 Abs. 7 SGB II) oder unter Berücksichtigung von Auf- oder Verrechnungen (z.B. § 43 SGB II) erfüllt wird oder Leistungen vorläufig bewilligt werden (§ 41a SGB II). Eine rückwirkende Aufhebung der Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, sowie die Rückforderung bzw. Rückzahlung der Leistung haben gem. § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V grundsätzlich keine Auswirkung auf das Versicherungsverhältnis. Eine Entscheidung über die Erstattung der Beiträge ist ab 01.01.2016 nur zu treffen, wenn in einem Monat für keinen Tag rechtmäßig ALG II gewährt wurde bzw. zu gewähren ist (§ 40 Abs. 2 Nr. 5 2. HS SGB II).

Die Beiträge zur KV und PV sind durch den Leistungsberechtigten zu ersetzen, wenn

  • die Bewilligung der Leistung für mindestens einen ganzen Kalendermonat vollständig aufgehoben und zurückgefordert wurde und
  • im Überzahlungszeitraum kein weiteres KV-Verhältnis bestand und
  • die Aufhebung der Leistung auf § 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 1 oder 2 bzw. auf § 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB X beruht oder beruhen könnte.

3. Zahlung des Arbeitslosengeldes II an Dritte

Die Übernahme von Kosten für Unterkunft und Heizung gehört zu dem die Versicherungspflicht auslösenden Leistungsspektrum des Arbeitslosengeldes II und begründet Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie besteht auch dann fort, wenn diese Leistungen direkt an den Vermieter oder andere Empfangsberechtigte gezahlt werden.

4. Versicherungspflicht/Mehrfachversicherung

Sofern der Leistungsbezug von Arbeitslosengeld II mit anderen Versicherungstatbeständen zusammentrifft, ist eine Mehrfachversicherung möglich. Diese Konstellation ist denkbar beim Zusammentreffen von Arbeitslosengeld II mit

  • der Ausübung einer versicherungspflichtigen Beschäftigung,
  • dem Bezug von Arbeitslosengeld oder von Unterhaltsgeld in Übergangsfällen (§ 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V),
  • der Ausübung einer versicherungspflichtigen selbstständigen Tätigkeit als Künstler oder Publizist (§ 5 Abs. 1 Nr. 4 SGB V),
  • der Versicherungspflicht von Teilnehmern an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder von behinderten Menschen (§ 5 Abs. 1 Nr. 5 bis 8 SGB V).

5. Wegfall des Vorrangs der Familienversicherung

Durch eine Änderung im GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG) werden seit dem 01.01.2016 grundsätzlich alle Bezieher von Arbeitslosengeld II in der gesetzlichen Krankenversicherung und sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig, soweit sie nicht privat versichert sind. Die gesetzliche Änderung hat grundsätzlich keine leistungsrechtlichen Auswirkungen für die Versicherten. Durch den Wegfall des Vorrangs der Familienversicherung fallen diese Bezieher von Arbeitslosengeld II seit dem 01.01.2016 in die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Familienversicherung ist demnach nicht mehr vorrangig vor der Versicherungspflicht, wie es bisher geregelt war. Für jeden Monat, in dem Arbeitslosengeld II bezogen wird, gilt zukünftig eine pauschale beitragspflichtige Einnahme. Deren Höhe ist unabhängig davon, für wie viele Tage Arbeitslosengeld II bezogen wird.

6. Bezug von Sozialgeld

Der Bezug von Sozialgeld löst keine Versicherungspflicht aus. Zu prüfen ist in diesen Fällen allerdings, ob Ansprüche auf Durchführung einer Familienversicherung bestehen. Die Prüfung dieser Ansprüche obliegt dabei ausschließlich den Krankenversicherungsträgern.