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Anlage 2 RdSchr. 15d
Gemeinsame Verlautbarung zur versicherungsrechtlichen Beurteilung entsandter Arbeitnehmer

Anhangteil

Titel: Gemeinsame Verlautbarung zur versicherungsrechtlichen Beurteilung entsandter Arbeitnehmer

Normgeber: Bund

Redaktionelle Abkürzung: RdSchr. 15d

Gliederungs-Nr.: [keine Angabe]

Normtyp: Rundschreiben

Anlage 2 RdSchr. 15d - Muster eines Antrags auf Feststellung einer Entsendung im Sinne der Ausstrahlung (§ 4 SGB IV) 1

Anlage der Gemeinsamen Verlautbarung zur versicherungsrechtlichen Beurteilung entsandter Arbeitnehmer vom 18. November 2015

1. Angaben zur Arbeitnehmerin/ zum Arbeitnehmer
1.1Name.....................................................................1.2Vorname.........................................................................
1.3Geburtsdatum.......................................................1.4deutsche Rentenversicherungsnummer.........................................................
1.5Adresse im Wohnstaat:
Straße und Hausnummer......................................................................................................................................
1.6Postleitzahl und Ort.............................................................................................................................................
2. Angaben zur Beschäftigung in Deutschland
2.1Name des Unternehmens ....................................................................................................................................
2.2Straße und Hausnummer .....................................................................................................................................
2.3Postleitzahl und Ort ............................................................................................................................................
2.4Telefonnummer ...................................................2.5Rechtsform des Unternehmens .....................................
2.6E-Mail ...................................................................2.7Betriebsnummer .............................................................
2.8Die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer ist bei uns beschäftigt seit................................ 
2.9Der arbeitsrechtliche Entgeltanspruch der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers richtet sich auch während der Entsendung ausschließlich gegen unser Unternehmen□ ja□ nein
2.10Der wirtschaftliche Wert der Arbeit kommt ausschließlich unserem Unternehmen in Deutschland zugute□ ja□ nein
2.11Die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer ist (weiterhin) organisatorisch in unser Unternehmen eingegliedert und unterliegt unserem Direktionsrecht (ggf. in gelockerter Form)□ ja□ nein
2.12Es handelt sich um ein Unternehmen, das gewerbsmäßig Arbeitnehmer überlässt und die dafür erforderliche Erlaubnis nach dem Arbeitnehmerüberlassungsgesetz besitzt□ ja□ nein
3. Angaben zur Entsendung
3.1Beschäftigungsstelle im Beschäftigungsstaat (sofern die Beschäftigung an verschiedenen Orten ausgeübt werden soll, bitte die Angaben zu den weiteren Beschäftigungsstellen in einer Anlage angeben)
- Staat/Staaten........................................................................................................................................
- Bezeichnung und Anschrift........................................................................................................................
3.2Voraussichtliche Dauer der Entsendungvom ................................bis ..................................
3.3Die Entsendung ist im Voraus befristet□ ja□ nein
Wenn ja:Aufgrund eines Vertrages (z. B. Entsendevertrag)
Aufgrund der Eigenart der Tätigkeit (bitte kurze Beschreibung):
..........................................................................................
3.4Wird die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer zum Zwecke der Entsendung eingestellt, bitte zusätzlich die folgenden Punkte beantworten:  
3.4.1Die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer war vor dem aktuellen Entsendezeitraum bereits im Beschäftigungsstaat eingesetzt□ ja□ nein
Falls ja: von ..................... bis .....................  
3.4.2Die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer wird im Anschluss an die Entsendung bei uns in Deutschland weiterbeschäftigt□ ja□ nein
Besonderheiten bei konzerninterner Entsendung
3.5Handelt es sich um eine konzerninterne Entsendung, bitte die folgenden Punktebeantworten:  
3.5.1Das Arbeitsentgelt wird vom deutschen Unternehmen wirtschaftlich getragen und bei der Gewinnermittlung als Betriebsausgabe steuerrechtlich geltend gemacht2 □ ja□ nein
3.5.2Die Lohn- und Gehaltskosten sind (teilweise) an das Unternehmen im Beschäftigungsstaat weiterzubelasten□ ja□ nein
4. Erklärung des Unternehmens
Wir erklären als Arbeitgeberin/Arbeitgeber der/des entsandten Arbeitnehmerin/Arbeitnehmers ausdrücklich, dass alle Angaben den tatsächlichen Verhältnissen entsprechen. Uns ist bekannt, dass sowohl in Deutschland als auch im Beschäftigungsstaat von den zuständigen Stellen Kontrollen durchgeführt werden können und - auch irrtümlich - falsche Angaben in diesem Fragebogen zum Verlust des inländischen Versicherungsschutzes der Arbeitnehmerin / des Arbeitnehmers führen können. Dies gilt auch für zurückliegende Zeiträume. Wir verpflichten uns, die im Anschriftenfeld dieses Antrags genannte Stelle umgehend zu informieren, sobald eine wesentliche Änderung (z. B. Abbruch, Verlängerung) eintritt. Die Verpflichtung der Arbeitgeberin / des Arbeitgebers gemäß § 17 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Kostenübernahme von Leistungen im Krankheitsfalle ist uns bekannt.
 Name der/des Ansprechpartnerin/Ansprechpartners:
Stempel des Arbeitgebers bzw. des Bevollmächtigten..............................................................................
...............................................................................
Ort und Datum
..........................................................................
Unterschrift

Die Erhebung dieser Angaben ist zur Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben des zuständigen Versicherungsträgers erforderlich. Die Daten werden erfasst und unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen verwendet.

1

Für einen Einsatz in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem EWR-Staat, der Schweiz oder in einem anderen Staat, mit dem Deutschland ein Abkommen über Soziale Sicherheit geschlossen hat, verwenden Sie bitte den vom GKV-Spitzenverband, DVKA für die jeweiligen Staaten herausgegebenen Fragebogen (Näheres hierzu unter: www.dvka.de).

2

Für die Beurteilung einer Entsendung nach § 4 SGB IV ist eine Weiterbelastung der Gehaltskosten bei einer konzerninternen Versetzung von weniger als zwei Monaten jedoch unschädlich.