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Tit. 13.3 RdSchr. 16b
Gemeinsames Rundschreiben betr. PflegeVG; leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI

Tit. 13 - § 15 SGB XI - Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument

Titel: Gemeinsames Rundschreiben betr. PflegeVG; leistungsrechtliche Vorschriften des SGB XI

Normgeber: Bund

Redaktionelle Abkürzung: RdSchr. 16b

Gliederungs-Nr.: [keine Angabe]

Normtyp: Rundschreiben

Tit. 13.3 RdSchr. 16b - 3. Ermittlung der Gesamtpunkte

Zunächst werden in den Modulen 1 bis 6 für jedes Kriterium der Bereiche des § 14 Abs. 2 SGB XI die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten erhoben. Mit Ausnahme von Modul 5 ist für die Bewertung der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten eine Skalierung von vier Schweregraden vorgesehen. Je nach Ausprägung des Kriteriums wird eine entsprechende Punktzahl vergeben.

In den Modulen 1, 4 und 6 wird der Grad der Selbständigkeit des Antragstellers anhand einer vierstufigen Skala von selbständig, überwiegend selbständig, überwiegend unselbständig bis unselbständig zugeordnet.

selbständig: Selbständig ist ein Antragsteller, wenn er die Aktivität in der Regel selbständig durchführen kann. Möglicherweise ist die Durchführung erschwert oder verlangsamt oder nur unter Nutzung von Hilfsmitteln möglich. Entscheidend ist jedoch, dass der Antragsteller keine personelle Hilfe benötigt. Vorübergehende oder nur vereinzelt auftretende Beeinträchtigungen sind nicht zu berücksichtigen.

überwiegend selbständig: Überwiegende Selbständigkeit liegt vor, wenn der Antragsteller den größten Teil der Aktivität selbständig durchführen kann. Dementsprechend entsteht nur ein geringer, mäßiger Aufwand für die Pflegeperson.

überwiegend unselbständig: Überwiegende Unselbständigkeit des Antragstellers liegt vor, wenn die Aktivität nur zu einem geringen Anteil selbständig durchgeführt werden kann. Es sind aber Ressourcen vorhanden, so dass eine Beteiligung möglich ist. Dies setzt ggf. ständige Anleitung oder aufwändige Motivation auch während der Aktivität voraus oder Teilschritte der Handlung müssen übernommen werden. Zurechtlegen und Richten von Gegenständen, wiederholte Aufforderungen oder punktuelle Unterstützungen reichen nicht aus.

Unselbständig: Unselbständigkeit liegt vor, wenn der Antragsteller die Aktivität in der Regel nicht selbständig durchführen bzw. steuern kann, auch nicht in Teilen. Es sind kaum oder keine Ressourcen vorhanden. Ständige Motivation, Anleitung und Beaufsichtigung reichen auf keinen Fall aus. Die Pflegeperson muss alle oder nahezu alle Teilhandlungen anstelle des Antragstellers durchführen. Eine minimale Beteiligung ist nicht zu berücksichtigen (z. B wenn sich der Antragsteller im sehr geringen Umfang mit Teilhandlungen beteiligt).

Im Modul 2 wird die Intensität einer funktionalen Beeinträchtigung bezüglich kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten einer vierstufigen Skala zugeordnet:

  • Fähigkeit vorhanden, unbeeinträchtigt

  • Fähigkeit größtenteils vorhanden

  • Fähigkeit in geringem Maße vorhanden

  • Fähigkeit nicht vorhanden

Fähigkeit vorhanden bzw. unbeeinträchtigt: Die Fähigkeit ist (nahezu) vollständig vorhanden.

Fähigkeit größtenteils vorhanden: Die Fähigkeit ist überwiegend (die meiste Zeit über, in den meisten Situationen), aber nicht durchgängig vorhanden. Der Antragsteller hat Schwierigkeiten, höhere oder komplexere Anforderungen zu bewältigen.

Fähigkeit in geringem Maße vorhanden: Die Fähigkeit ist stark beeinträchtigt, aber erkennbar vorhanden. Der Antragsteller hat häufig und/oder in vielen Situationen Schwierigkeiten. Sie kann nur geringe Anforderungen bewältigen. Es sind Ressourcen vorhanden.

Fähigkeit nicht vorhanden: Die Fähigkeit ist nicht oder nur in sehr geringem Maße (sehr selten) vorhanden.

Im Modul 3 wird die Häufigkeit des Auftretens bezüglich der Verhaltensweisen einer vierstufigen Skala zugeordnet:

  • nie oder sehr selten

  • selten, d.h. ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen

  • häufig, d.h. zweimal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich

  • täglich

Im Modul 5 werden verschiedene Kategorien bewertet, also das Vorkommen, die Häufigkeit des Auftretens und die Selbständigkeit des Antragstellers bei der Durchführung.

Die Einzelpunkte der jeweiligen Kategorien eines Moduls sind in Anlage 1 zu § 15 SGB XI festgesetzt. Die so ermittelten Einzelpunkte werden zu einem Gesamtwert aufsummiert. Dieser Gesamtwert wird je nach Schwere der Beeinträchtigungen einem gewichteten Punktwert zugeordnet, der das Ausmaß der Beeinträchtigung der Selbständigkeit des jeweiligen Moduls widerspiegelt. Der gewichtete Punktwert ist in Anlage 2 zu § 15 SGB XI festgesetzt. Die Module werden wie folgt gewichtet:

  • Mobilität: 10 v. H.

  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: 15 v. H.

  • Selbstversorgung: 40 v. H.

  • Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen: 20 v. H.

  • Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: 15 v. H.

Module Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten
keine
0
geringe
1
erhebliche
2
schwere
3
schwerste
4
Mobilität (10 v. H.)Summe der Punkte Modul 10 - 12 - 34 - 56 - 910 - 15
Gewichtete Punkte Modul 102,557,510
Kognitive und kommunikative FähigkeitenSumme der Punkte Modul 20 - 12 - 56 - 1011 - 1617 - 33
Verhaltensweisen und psychische ProblemlagenSumme der Punkte Modul 301 - 23 - 45 - 67 - 65
Höchster Wert aus Modul 2 oder 3 (15 v. H.)03,757,511,2515
Selbstversorgung (40 v. H.)Summe der Punkte Modul 40 - 23 - 78 - 1819 - 3637 - 54
Gewichtete Punkte Modul 4010203040
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen (20 v. H.)Summe der Punkte Modul 5012 - 34 - 56 - 15
Gewichtete Punkte Modul 505101520
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15 v. H.)Summe der Punkte Modul 601 - 34 - 67 - 1112 - 18
Gewichtete Punkte Modul 603,757,511,2515

Aus der Zusammenführung aller gewichteten modulspezifischen Punkte ergibt sich der Gesamtpunktwert, der das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit bestimmt und auf dessen Grundlage sich der Pflegegrad ableitet. Eine Besonderheit besteht darin, dass nicht beide Werte der Module 2 und 3, sondern nur der höchste der beiden Werte in die Berechnung eingeht.

Auf der Basis des ermittelten Gesamtpunkts ist der Antragsteller in einen der Pflegegrade einzuordnen. Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Gesamtpunktwert mindestens 12,5 Punkte beträgt. Der Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmt sich wie folgt:

  • Pflegegrad 1: ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte,

  • Pflegegrad 2: ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkte,

  • Pflegegrad 3: ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte,

  • Pflegegrad 4: ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte,

  • Pflegegrad 5: ab 90 bis 100 Gesamtpunkte.

Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen aufgrund der Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und Beine werden unabhängig vom Erreichen des Schwellenwertes von 90 Punkten dem Pflegegrad 5 zugeordnet.