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Tit. 4.3 RdSchr. 18b
Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Auswirkungen des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten in Bezug auf § 13 Abs. 3a SGB V

Tit. 4. - Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V

Titel: Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Auswirkungen des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten in Bezug auf § 13 Abs. 3a SGB V

Normgeber: Bund

Redaktionelle Abkürzung: RdSchr. 18b

Gliederungs-Nr.: [keine Angabe]

Normtyp: Rundschreiben

Tit. 4.3 RdSchr. 18b - Von § 13 Abs. 3a SGB V erfasste Sozialleistungen

(1) § 13 Abs. 1 SGB V regelt allgemein, dass die Erstattung von Kosten - als Ausnahme vom Naturalleistungsprinzip - nur anstelle von Sach- oder Dienstleistungen (§ 2 Abs. 2 SGB V) erfolgen darf, soweit es das SGB V oder das SGB IX vorsehen. Hierauf aufbauend stellt die Kostenerstattungsregelung nach § 13 Abs. 3a SGB V die Spezialvorschrift dar, wobei der Anwendungsbereich bereits aufgrund der Rahmenvorgabe des § 13 Abs. 1 SGB V grundsätzlich auf Sach- oder Dienstleistungen beschränkt ist.

(2) Allerdings muss § 13 Abs. 3a SGB V grundsätzlich auch für Leistungen zur Anwendung gelangen,

  1. 1.

    die dem Grunde nach als Sach- oder Dienstleistungen vorgesehen sind,

    1. a.

      für die jedoch - als Ausnahme vom Naturalleistungsprinzip gemäß § 13 Abs. 1 SGB V - ein Anspruch auf Erstattung von Kosten bestehen kann - sachleistungsersetzende Kostenerstattung (z. B. selbstbeschaffte Ersatzkraft bei Haushaltshilfe nach § 38 SGB V)

      oder

    2. b.

      die dem Leistungsberechtigten auf Antrag im Rahmen eines Persönlichen Budgets in Geld nach § 2 Abs. 2 Satz 2 SGB V, § 11 Abs. 1 Nr. 5 SGB V, § 29 SGB IX (siehe jedoch nachfolgende Ausführungen unter Nr. 33 und Abschnitt 4.4.5 zur Leistung zur medizinischen Rehabilitation und zum trägerübergreifenden Persönlichen Budget), bzw.

  2. 2.

    die dem Leistungsberechtigten in Form eines Zuschusses mit dem Ziel der Inanspruchnahme einer Naturalleistung gewährt werden (z. B. Festzuschuss für eine Zahnersatzversorgung nach § 55 Abs. 5 SGB V).

(3) Hierbei handelt es sich zwar um Geldleistungen. Nach der gesetzlichen Intention (Beschleunigung des Bewilligungsverfahrens) ist § 13 Abs. 3a SGB V jedoch so auszulegen, dass die Vorschrift grundsätzlich auch in diesen Fällen zu gelten hat und die eingrenzende Rahmenvorgabe des § 13 Abs. 1 SGB V insoweit durchbrochen wird.

(4) § 13 Abs. 3a SGB V kann nur bei Leistungen greifen, die vor ihrer Durchführung einer Genehmigung durch die Krankenkasse unterliegen bzw. der Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden. Die ggf. bestehende vorherige Genehmigungspflicht von Leistungen wird durch die Kostenerstattungsregelungen nicht berührt oder sogar noch ausdrücklich gesetzlich normiert (vgl. § 13 Abs. 2 Satz 5 oder § 13 Abs. 5 SGB V).

(5) Fälle, in denen sich Versicherte die - dem Grunde nach als Sach- oder Dienstleistung vorgesehene - Leistung selbst beschaffen und nunmehr eine Erstattung der Kosten beantragen, sind jedoch nicht von § 13 Abs. 3a SGB V erfasst. Nach der Intention des Gesetzgebers soll mit § 13 Abs. 3a SGB V die Beschleunigung der Leistungsentscheidung bzw. die zeitnahe -inanspruchnahme bewirkt werden. Als Sanktion ist die Möglichkeit der Selbstbeschaffung der erforderlichen Leistung und Erstattung der dadurch entstandenen Kosten oder die Inanspruchnahme als Naturalleistung vorgesehen (siehe Abschnitt 12). Im Falle des Antrags auf Erstattung der Kosten ist die Leistungsinanspruchnahme jedoch bereits erfolgt, so dass die Leistung gerade nicht mehr selbst beschafft werden muss. Dies gilt gleichermaßen für den Fall, dass der Arbeitgeber die Leistungsgewährung nach § 17 Abs. 1 SGB V verweigert oder der Versicherte unmittelbar - also ohne vorherige Einschaltung des Arbeitgebers - die Erstattung der entstandenen Kosten aufgrund selbstbeschaffter Sozialleistungen gegenüber der Krankenkasse beantragt.

(6) Von § 13 Abs. 3a SGB V sind erfasst:

  1. 1.

    Leistungen, die der Genehmigungspflicht unterliegen und von Versicherten, die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt haben, beantragt werden (z. B. künstliche Befruchtung, Zahnersatz),

  2. 2.

    Inanspruchnahme von Leistungen durch nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer aufgrund medizinischer oder sozialer Gründe bei Gewährleistung einer zumindest gleichwertigen Versorgung nach § 13 Abs. 2 Satz 5 und 6 SGB V ,

  3. 3.

    Außervertragliche Leistungen (z. B. neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden), soweit die Leistung nicht unaufschiebbar ist (vgl. § 13 Abs. 3 SGB V),

  4. 4.

    Inanspruchnahme von Leistungen in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union (EU) oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) oder der Schweiz im Rahmen der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 SGB V, die nach deutschen Vorgaben der vorherigen Genehmigungspflicht unterliegen (z. B. Künstliche Befruchtung, Zahnersatzversorgung),

  5. 5.

    Behandlung in einem anderen EU-/EWR-Staat nach § 13 Abs. 4 Satz 6 und Abs. 6 SGB V i. V. m. § 18 Abs. 2 SGB V,

  6. 6.

    Krankenhausleistungen nach § 39 SGB V in einem anderen EU-/EWR-Staat oder der Schweiz nach § 13 Abs. 5 SGB V,

  7. 7.

    Inanspruchnahme von Leistungen im Rahmen der Teilkostenerstattung nach § 14 SGB V , die der vorherigen Genehmigungspflicht unterliegen,

  8. 8.

    Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den EWR nach § 18 Abs. 1 und 2 i. V. m. § 275 Abs. 2 Nr. 3 SGB V,

  9. 9.

    Einholung der Zustimmung zur Kostenübernahme nach § 18 Abs. 3 SGB V ,

  10. 10.

    Medizinische Vorsorgeleistungen nach § 23 SGB V,

  11. 11.

    Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter nach § 24 SGB V,

  12. 12.

    Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation nach § 24b SGB V als Krankenhausbehandlung,

    Anmerkung:

    Von § 13 Abs. 3a SGB V erfasst ist nur die Beantragung des stationären Schwangerschaftsabbruchs bzw. der stationären Sterilisation vor Beginn der Krankenhausbehandlung (siehe Anmerkung zur Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V).

    Für die nach § 24b Abs. 3 und 4 SGB V von der Leistungspflicht der GKV ausgenommenen Leistungen bei einem unter den Voraussetzungen des § 218a Abs. 1 StGB vorgenommenen Schwangerschaftsabbruch kann ggf. ein Anspruch nach dem 5. Abschnitt des Schwangerschaftskonfliktgesetzes (Hilfe für Frauen bei Schwangerschaftsabbrüchen in besonderen Fällen) bestehen, der jedoch nicht von § 13 Abs. 3a SGB V erfasst ist (siehe Abschnitt 4.4.6).

  13. 13.

    Künstliche Befruchtung nach § 27a SGB V,

  14. 14.

    Humangenetische Leistungen im Rahmen der ärztlichen Behandlung nach § 28 Abs. 1 SGB V,

    Anmerkung:

    Leistungen der ärztlichen Behandlung unterliegen in der Regel keiner Genehmigungspflicht und werden nicht von § 13 Abs. 3a SGB V umfasst. Eine Ausnahme hiervon bilden die vom Bewertungsausschuss zur Weiterentwicklung humangenetischer Leistungen eingeführten Gebührenordnungspositionen 11449 (monogene Erkrankungen), 11514 (syndromale oder seltene Erkrankungen) und 19425 (krankheitsrelevante oder krankheitsauslösende somatische genomische Mutation) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM), die nur berechnungsfähig sind, sofern eine vorherige Genehmigung durch die zuständige Krankenkasse vorliegt.

  15. 15.

    Psychotherapie nach § 28 Abs. 3 SGB V,

    Ausnahme:

    Probatorische Sitzungen (§ 12 Abs. 1 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie [Psychotherapie-Richtlinie], § 14 Abs. 2 Psychotherapie-Vereinbarung der Anlage 1 des BMV-Ä) sowie andere Leistungen (z. B. EBM-GOP 35100 Diagnostik, EBM-GOP 35110 Intervention), auch wenn sie während einer laufenden Psychotherapie anfallen, sind gegebenenfalls über die elektronische Gesundheitskarte oder den Abrechnungs- bzw. Überweisungsschein abzurechnen (vgl. § 14 Abs. 1 Psychotherapie-Vereinbarung der Anlage 1 des BMV-Ä bzw. EKV). Nicht erfasst von § 13 Abs. 3a SGB V sind auch die psychotherapeutische Sprechstunde (§ 11 Abs. 1 Psychotherapie-Richtlinie, § 14 Abs. 1 Psychotherapie-Vereinbarung der Anlage 1 des BMV-Ä) und die psychotherapeutische Akutbehandlung (§ 13 Abs. 1 der Psychotherapie-Richtlinie, § 15 Abs. 1 Psychotherapie-Vereinbarung der Anlage 1 des BMV-Ä).

  16. 16.

    Implantologische Leistungen nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V,

  17. 17.

    Parodontologische Leistungen nach § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V,

    Ausnahme:

    1. a.

      Maßnahmen zur Beseitigung von Schmerzen (vgl. Abschnitt 5.2.1 der Anlage 1 und § 1 Abs. 2 der Anlage 5 BMV-Z).

    2. b.

      Eine Therapieergänzung im Sinne eines zusätzlichen offenen Vorgehens (chirurgische Therapie) ist auf dem Parodontalstatus (Blatt 1) zu vermerken und der Krankenkasse zu übermitteln. Soweit die Krankenkasse innerhalb von drei Wochen nach Eingang des Parodontalstatus (Blatt 1) kein Gutachterverfahren einleitet, gilt die Therapieergänzung als genehmigt (vgl. § 1 Abs. 3 der Anlage 5 BMV-Z).

  18. 18.

    Behandlung von Verletzungen im Bereich des Gesichtsschädels und Kiefergelenkserkrankungen nach § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V,

    Ausnahme:

    Maßnahmen zur Beseitigung der Schmerzen sowie zahnmedizinisch unaufschiebbare Maßnahmen (vgl. Abschnitt 3.1, 3.1.1 und 3.1.2 der Anlage 1 BMV-Z).

  19. 19.

    Kieferorthopädische Behandlung nach § 29 SGB V (einschließlich Anträge auf Therapieänderung und Verlängerung sowie kieferorthopädische Maßnahmen einschließlich zahntechnischer Leistungen, die ohne Therapieänderung über die ursprünglich geplanten hinausgehen),

    Ausnahme:

    Stellt der Zahnarzt fest, dass die beabsichtigte kieferorthopädische Behandlung nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört, hat er dies dem Versicherten schriftlich nach dem Muster des Vordrucks 4b der Anlage 14a zum BMV-Z mitzuteilen und der Krankenkasse eine zweite Ausfertigung zu übermitteln (vgl. § 1 Abs. 2 Satz 1 der Anlage 4 BMV-Z). Die Krankenkasse kann in der Regel innerhalb von vier Wochen nach Kenntnisnahme dieser Mitteilung ein Gutachten zur Überprüfung der Zuordnung zur vertragszahnärztlichen Versorgung einleiten (vgl. § 2 Abs. 4 Satz 1 der Anlage 4 BMV-Z). Dieser Sachverhalt ist nicht von § 13 Abs. 3a SGB V erfasst, da der Zahnarzt bereits vor Einschaltung der Krankenkasse entschieden hat, dass eine Leistungspflicht der Krankenkasse nicht besteht. Die Mitteilung des Zahnarztes ist lediglich als Information zu werten und stellt keinen Antrag des Versicherten zur Überprüfung der Entscheidung des Zahnarztes dar. Auch die evtl. Einleitung eines Gutachtens durch die Krankenkasse ändert hieran nichts. Etwas anderes gilt nur, wenn der Versicherte - nach der Mitteilung des Zahnarztes - nochmal ausdrücklich einen Antrag auf die begehrte kieferorthopädische Behandlung bei der Krankenkasse stellt.

  20. 20.

    Arzneimittel nach § 31 SGB V

    Anmerkung:

    Bei Vorliegen eines Leistungsanspruchs der Versicherten unterliegt die Verordnung apothekenpflichtiger Arzneimittel in der Regel keiner Genehmigungspflicht (§ 29 BMV-Ä) und fällt nicht unter das Regime des § 13 Abs. 3a SGB V. Dies gilt nicht bei der der Verordnung von Arzneimitteln außerhalb des zugelassenen Indikationsgebietes (Off-Label-Use) sowie bei Importarzneimitteln nach § 73 Abs. 3 Arzneimittelgesetz (AMG). Hier kann die Krankenkasse im Vorfeld eingeschaltet werden bzw. ist aufgrund entsprechender vertraglicher Verpflichtungen im Vorfeld einzuschalten. In diesen Fällen ist § 13 Abs. 3a SGB V zu beachten.

    Eine weitere Besonderheit gibt es bei der Verordnung von Cannabis nach § 31 Abs. 6 SGB V. Hier hat die die Krankenkasse bei der ersten Verordnung vor Beginn der Leistung eine Genehmigung unter Beachtung des § 13 Abs. 3a SGB V zu erteilen. Wird die Leistung jedoch im Rahmen der Versorgung nach § 37b SGB V (SAPV) verordnet, ist abweichend von der Fristenregelung des § 13 Abs. 3a SGB V über den Antrag innerhalb von drei Tagen nach Antragseingang zu entscheiden. Im Weiteren ist auch hier § 13 Abs. 3a SGB V zu beachten.

  21. 21.

    Heilmittel nach § 32 SGB V

    Ausnahme:

    1. a.

      Bei der Heilmittelversorgung bedürfen die Verordnungen innerhalb des im Heilmittelkatalog definierten Regelfalls keiner Genehmigung. Derartige Leistungen kann der Versicherte unabhängig von einer Entscheidung der Krankenkasse immer direkt bei allen zugelassenen Leistungserbringern in Anspruch nehmen.

    2. b.

      Verordnungen außerhalb des Regelfalls sind der zuständigen Krankenkasse ebenfalls nicht zur Genehmigung vorzulegen, sofern diese auf ein Genehmigungsverfahren verzichtet hat. Der Verzicht auf ein Genehmigungsverfahren hat die gleiche Rechtswirkung wie eine erteilte Genehmigung (vgl. § 8 Abs. 4 Satz 1 und 3 der Heilmittel-Richtlinie), die Leistung kann direkt bei allen zugelassenen Leistungserbringern in Anspruch genommen werden.

    Anmerkung:

    Wird bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls ein Genehmigungsverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse nach Vorlage der Verordnung die Kosten des Heilmittels unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag zunächst zu übernehmen, längstens jedoch bis zum Zugang einer Entscheidung über die Ablehnung der Genehmigung (vgl. § 8 Abs. 4 Satz 2 der Heilmittel-Richtlinie). Somit nimmt der Leistungsberechtigte die Leistungen in diesen Fällen bereits in Anspruch, so dass der Bedarf für die Beschaffung der Leistung nicht mehr besteht. Aufgrund der bisher nicht höchstrichterlich entschiedenen Konsequenzen aus der Regelungskonkurrenz des § 13 Abs. 3a SGB V einerseits und den Richtlinienregelungen andererseits wird allerdings empfohlen, die Leistungsentscheidung innerhalb der jeweils vorgesehenen Frist zu treffen und dem Leistungsberechtigten zu übermitteln.

    Zu den nicht von § 13 Abs. 3a SGB V erfassten Anträgen auf Genehmigung langfristig notwendiger Heilmittel nach § 32 Abs. 1a SGB V siehe Abschnitt 4.4.

  22. 22.

    Hilfsmittel nach § 24e bzw. § 33 SGB V 3,

    Ausnahme:

    Zu bestimmten Produkten (z. B. Bandagen, Kompressionsstrümpfe) bestehen Genehmigungsfreigrenzen; das heißt, die Krankenkassen verzichten gemäß entsprechender vertraglicher Vereinbarungen auf eine vorherige Leistungsbewilligung.

    Anmerkung:

    Es kann vertraglich vereinbart sein, dass Hilfsmittel trotz bestehender vorheriger Genehmigungspflicht vorab geliefert werden dürfen. In diesen Fällen nimmt der Leistungsberechtigte die Leistungen somit bereits in Anspruch, so dass der Bedarf für die Beschaffung der Leistung nicht mehr besteht. Aufgrund der bisher nicht höchstrichterlich entschiedenen Konsequenzen aus der Regelungskonkurrenz des § 13 Abs. 3a SGB V einerseits und den vertraglichen Regelungen andererseits wird allerdings empfohlen, die Leistungsentscheidung innerhalb der jeweils vorgesehenen Frist zu treffen und dem Leistungsberechtigten zu übermitteln.

  23. 23.

    Häusliche Pflege nach § 24g SGB V bzw. Häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V,

    Anmerkung zur häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V:

    Die Krankenkasse übernimmt bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die verordneten und vom Leistungserbringer erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach § 132a Abs. 4 SGB V, wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird (vgl. § 6 Abs. 6 Satz 1 der Häuslichen Krankenpflege-Richtlinie). Somit nimmt der Leistungsberechtigte die Leistungen in diesen Fällen bereits in Anspruch, so dass der Bedarf für die Beschaffung der Leistung nicht mehr besteht. Aufgrund der bisher nicht höchstrichterlich entschiedenen Konsequenzen aus der Regelungskonkurrenz des § 13 Abs. 3a SGB V einerseits und den Richtlinienregelungen andererseits wird allerdings empfohlen, die Leistungsentscheidung innerhalb der jeweils vorgesehenen Frist zu treffen und dem Leistungsberechtigten zu übermitteln.

  24. 24.

    Soziotherapie nach § 37a SGB V,

    Anmerkung:

    Die Krankenkasse übernimmt bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die verordneten und vom Leistungserbringer erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach § 132b Abs. 1 SGB V, wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird (vgl. § 9 Abs. 3 der Soziotherapie-Richtlinien). Somit nimmt der Leistungsberechtigte die Leistungen in diesen Fällen bereits in Anspruch, so dass der Bedarf für die Beschaffung der Leistung nicht mehr besteht. Aufgrund der bisher nicht höchstrichterlich entschiedenen Konsequenzen aus der Regelungskonkurrenz des § 13 Abs. 3a SGB V einerseits und den Richtlinienregelungen andererseits wird allerdings empfohlen, die Leistungsentscheidung innerhalb der jeweils vorgesehenen Frist zu treffen und dem Leistungsberechtigten zu übermitteln.

  25. 25.

    Spezialisierte ambulante Palliativversorgung nach § 37b SGB V,

    Anmerkung:

    Die Krankenkasse übernimmt bis zur Entscheidung über die Genehmigung die Kosten für die verordneten und vom Leistungserbringer erbrachten Leistungen entsprechend der vereinbarten Vergütung nach § 132d SGB V, wenn die Verordnung spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag der Krankenkasse vorgelegt wird (vgl. § 8 Satz 1 der Spezialisierten Ambulanten Palliativversorgungs-Richtlinie). Somit nimmt der Leistungsberechtigte die Leistungen in diesen Fällen bereits in Anspruch, so dass der Bedarf für die Beschaffung der Leistung nicht mehr besteht. Aufgrund der bisher nicht höchstrichterlich entschiedenen Konsequenzen aus der Regelungskonkurrenz des § 13 Abs. 3a SGB V einerseits und den Richtlinienregelungen andererseits wird allerdings empfohlen, die Leistungsentscheidung innerhalb der jeweils vorgesehenen Frist zu treffen und dem Leistungsberechtigten zu übermitteln.

  26. 26.

    Haushaltshilfe nach § 24h bzw. § 38 SGB V,

  27. 27.

    Entbindung nach § 24f SGB V bzw. Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V,

    Anmerkung:

    Die Entscheidungsabläufe bei der Inanspruchnahme zur Krankenhausbehandlung sind unterschiedlich, je nachdem, zu welchem Zeitpunkt die Krankenkasse mit dem Leistungsbegehren befasst wird. Beantragt der Versicherte vorab die Genehmigung einer gemäß § 73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 7 i. V. m. Abs. 4 SGB V vertragsärztlich verordneten Krankenhausbehandlung, so entscheidet die Krankenkasse ihm gegenüber durch Verwaltungsakt. Wird er dagegen, wie zumeist, wegen einer akuten Erkrankung oder eines Krankheitsverdachts ohne vorherige Konsultation der Krankenkasse stationär aufgenommen, so entscheidet diese über den Behandlungsanspruch lediglich indirekt, indem sie, erforderlichenfalls nach Einschaltung des MDK, dem die Leistung erbringenden Krankenhaus eine - ggf. befristete - Kostenzusage (Kostenübernahmeerklärung) erteilt. Dieser Vorgang wiederholt sich, wenn zu einem späteren Zeitpunkt über eine Verlängerung des Krankenhausaufenthalts zu befinden ist.

    Für eine Entbindung nach § 24f SGB V ist eine vertragsärztliche Verordnung gemäß § 73 Abs. 2 SGB V nicht vorgesehen. Die Versicherte hat ein Wahlrecht bezüglich des Entbindungsortes und benötigt hierfür grundsätzlich keine Kostenzusage ihrer Krankenkasse. Beantragt sie dennoch im Vorfeld die Kostenübernahme für eine Entbindung, so entscheidet auch in diesem Fall die Krankenkasse über den Antrag und erlässt gegenüber der Versicherten einen Verwaltungsakt.

    Von § 13 Abs. 3a SGB V erfasst ist nur die Beantragung der Krankenhausbehandlung oder der Entbindung durch den/die Versicherte/n vor Beginn der Krankenhausbehandlung bzw. Entbindung. In den übrigen Fällen nimmt der/die Versicherte die Krankenhausbehandlung oder Entbindung bereits in Anspruch, so dass die Notwendigkeit für eine Selbstbeschaffung nicht mehr besteht. Demgemäß sind Überprüfungen im Rahmen des § 275 Abs. 1c SGB V ebenfalls nicht erfasst.

  28. 28.

    Zuschuss zu stationärer oder teilstationärer Versorgung in Hospizen an Versicherte nach § 39a Abs. 1 SGB V,

  29. 29.

    Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit gemäß § 39c SGB V,

  30. 30.

    Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation nach § 43 SGB V,

    Ausnahme:

    Nicht von § 13 Abs. 3a SGB V erfasst sind die in § 43 SGB V in Bezug genommenen Leistungen nach § 64 Abs. 1 Nr. 3 bis 6 sowie § 73 und § 74 SGB IX (siehe Abschnitt 4.4.5).

  31. 31.

    Zahnersatz nach § 55 SGB V,

    Ausnahme:

    1. a.

      Wiederherstellungen und Erweiterungen nach den Befunden 6.0 - 6.10 und 7.3, 7.4 und 7.7 der Festzuschuss-Richtlinie sind nicht bewilligungsbedürftig (vgl. Abschnitt 5. und 7.c) der Anlage 2 zum BMV-Z sowie § 1 Abs. 2 der Anlage 6 des BMV-Z), wobei hierzu abweichende Regelungen der Gesamtvertragspartner auf Landesebene existieren.

    2. b.

      Nicht bewilligungsbedürftig ist auch der sich während der Zahnersatzversorgung ergebende notwendige Stiftaufbau nach den Befunden 1.4 und 1.5 der Festzuschuss-Richtlinie (vgl. § 1 Abs. 2 der Anlage 6 BMV-Z), wobei hierzu abweichende Regelungen der Gesamtvertragspartner auf Landesebene existieren.

    3. c.

      Hinweise des Versicherten auf eine mangelhafte Zahnersatzversorgung, die die Krankenkasse zur Einholung eines Mängelgutachtens veranlasst, sind nicht von § 13 Abs. 3a SGB V erfasst, da es sich hierbei zum einen nicht um einen Leistungsantrag des Versicherten handelt und es zum anderen um die Prüfung einer bereits gewährten Leistung geht. Aufgrund einer mangelhaften Zahnersatzversorgung erfolgte Anträge der Leistungsberechtigten auf eine Neuversorgung - ggf. auch innerhalb der Gewährleistungsfrist nach § 137 Abs. 4 SGB V - sind hingegen von § 13 Abs. 3a SGB V erfasst.

  32. 32.

    Fahrkosten nach § 60 SGB V, soweit eine vorherige Genehmigungspflicht besteht,

    Ausnahme:

    Fälle, in denen Versicherte - ggf. nach vorheriger Genehmigung - eine Erstattung der entstandenen Kosten für Fahrten beantragen, die mit dem öffentlichen Verkehrsmittel, dem PKW oder Taxi durchgeführt wurden, sind ebenfalls nicht von § 13 Abs. 3a SGB V erfasst. Nicht von § 13 Abs. 3a SGB V erfasst sind des Weiteren die Fahr- und Reisekosten nach § 60 Abs. 5 SGB V (siehe Abschnitt 4.4.5.).

  33. 33.

    Leistungen im Rahmen eines Persönlichen Budgets (vgl. § 2 Abs. 2 Satz 2 SGB V, § 11 Abs. 1 Nr. 5 SGB V, § 29 SGB IX).

    Anmerkung:

    Auf beantragte Leistungen im Rahmen eines trägerspezifischen persönlichen Budgets sowie auf beantragte Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen eines trägerübergreifenden persönlichen Budgets ist § 13 Abs. 3a SGB V anwendbar, soweit es sich nicht um eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation handelt. Zur Anwendbarkeit der §§ 14 bis 24 SGB IX in Bezug auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und trägerübergreifende persönliche Budgets siehe Abschnitt 4.4.5. Wird die Einbindung einer Leistung zur Krankenbehandlung in ein trägerübergreifendes persönliches Budget beantragt, so findet auf diese beantragte Leistung § 13 Abs. 3a SGB V Anwendung.

(7) Darüber hinaus besteht zu bestimmten Leistungen zwar keine ausdrückliche Genehmigungspflicht. Gleichwohl ist nicht auszuschließen, dass Versicherte vor Inanspruchnahme der Leistung einen Antrag bei der Krankenkasse stellen (z. B. Präventionsleistungen nach § 20 Abs. 1 SGB V ). Auch in solchen Fällen gilt § 13 Abs. 3a SGB V.

3

Die Urteilsbegründungen der vom BSG schon entschiedenen Verfahren, die sich u. a. im Zusammenhang mit der Versorgung von Hilfsmitteln mit der Frage beschäftigen, wie der Ausnahmetatbestand des § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V auszulegen ist, werden derzeit einer leistungsrechtlichen Bewertung unterzogen. Dies ist entscheidend für die Anwendung der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V oder § 18 SGB IX. Bis zu einer abgeschlossenen leistungsrechtlichen Bewertung wird an den bisherigen Aussagen zur Anwendung d es § 13 Abs. 3a SGB V bei Hilfsmitteln in diesem Rundschreiben festgehalten.